12 กิจกรรม: กิจกรรมที่ 8 การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ

กิจกรรมที่ 8 การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ

วัตถุประสงค์

เพื่อเรียนรู้และปรับเปลี่ยนวิกฤติให้เป็นโอกาส ใช้ความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาสร้างหลักประกันว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ซ้ำ โดยเน้นการป้องกันไปที่การวางระบบงานที่ดี

แนวคิด

การทบทวนนี้เป็นการนำเหตุการณ์ที่มีความสำคัญมาวิเคราะห์วิพากษ์เพื่อหาวิธีป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นอีก การลงทุนกับสิ่งที่มีปัญหาเป็นวิธีการที่คุ้มค่า เพราะช่วยป้องกันความเสี่ยงให้กับทุกฝ่าย

เหตุการณ์สำคัญได้แก่

· การเสียชีวิต

· การเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ, อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด, ผลข้างเคียงจากยา, ปฏิกิริยาจากการให้เลือด,

· การรักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผน เช่น การผ่าตัดซ้ำ, การรับไว้รักษาซ้ำด้วยโรคเดิม

· อุบัติการณ์อื่นๆ เช่น การพลัดตกหกล้ม, ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error), อุบัติการณ์เกี่ยวกับเครื่องมือ (ได้รับอันตราย, ทำงานไม่ปกติ, ไม่มีใช้), การตรวจรักษาผิดรายหรือผิดจากแผนการที่วางไว้

· กรณี “เกือบพลาด” กล่าวคือมีโอกาสเกิดอุบัติการณ์ขึ้น แต่ตรวจพบและดำเนินการแก้ไขเสียก่อน

กรณีตัวอย่าง

กรณีที่ 1

ผู้ป่วยเด็กชายมาโรงพยาบาลชุมชนเนื่องจากหกล้ม มีอาการปวดและตึงๆ ที่ข้อศอก แพทย์ได้ถ่ายเอกซเรย์แล้วบอกว่าไม่เป็นอะไร ได้มาติดตามรักษาอีกครั้งหนึ่ง แพทย์ก็บอกว่าโตขึ้นก็หายเอง ไม่เป็นอะไร พ่อจึงพาไปหาหมอที่คลินิกในเมือง และกลับมาขอฟิล์มเอกซเรย์จากโรงพยาบาลไปด้วย แพทย์ที่คลินิกบอกว่ากระดูกที่ข้อศอกบางส่วนแตก พ่อของผู้ป่วยตั้งข้อสังเกตว่าแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมชนคงจะอ่านฟิล์มเอกซเรย์ไม่เป็น

กรณีที่ 2

ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 12 ปี มีอาการลมชักมาตั้งแต่เล็ก และเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ พัฒนาการของเด็กไม่ดีนัก ขณะนี้เรียนอยู่ชั้น ป. 2 และยังช่วยเหลือตัวเองไม่ค่อยได้ เดิมกินยากันชักอยู่ 2 ตัว ขณะนี้อาการชักเพิ่มมากขึ้น แพทย์จึงรับไว้นอนโรงพยาบาลและสั่งยากันชักเพิ่มเป็น 3 ตัว

กรณีที่ 3

ผู้ป่วยชายมานอนโรงพยาบาลด้วยอาการไข้ แพทย์วินิจฉัยโรคว่า UTI ให้นอนโรงพยาบาลพร้อมกับสั่งยาต้านจุลชีพ

จากการทบทวนประวัติใน OPD card พบว่าผู้ป่วยมี HIV + ยังได้รับการวินิจฉัยจาก รพ.ศูนย์ว่าเป็น TB meningitis เมื่อ 3 เดือนที่แล้ว ในการนอนโรงพยาบาลครั้งนี้แพทย์มิได้สั่งยา anti TB ให้ผู้ป่วย และผู้ป่วยบอกว่า ประวัติใน OPD card ไม่ปรากฏว่าผู้ป่วยไปรับยา anti TB ที่ใด

จากการสอบถามผู้ป่วยได้ความว่าผู้ป่วยมารับยา anti TB ที่ฝ่ายสุขาภิบาลและป้องกันโรคเป็นประจำ แต่การมา รพ.ครั้งนี้ไม่ได้นำยาที่กินอยู่ประจำมาด้วย

กรณีที่ 4

คนในตลาดใกล้โรงพยาบาลบอกว่า คนที่จะมารักษาตัวที่โรงพยาบาลนี้น่าจะเป็นโรคง่ายๆ ประเภทปวดหัวตัวร้อนหรือไม่ก็เป็นคนที่มีฐานะทางเศรษฐกิจไม่ดีนัก เพราะเป็นโรงพยาบาลหลวงใกล้บ้าน แต่ถ้าพอจะมีเงินอยู่บ้าง ถ้าเป็นอะไรที่ต้องนอนพักในโรงพยาบาลไม่อยากแนะนำให้มาที่นี้

กรณีที่ 5

ที่ปรึกษาได้พบชายอายุ 39 ปี เป็นชนกลุ่มน้อยเผ่าหนึ่ง มาเฝ้าภรรยาอยู่หน้าห้องคลอดกับลูกชายวัย 4 ปี เผื่อภรรยาต้องการอะไรดูแลจัดหาให้ รู้ว่าได้ลูกสาว แต่อย่างอื่นไม่รู้อะไรเลย ไม่รู้ว่าจะได้กลับบ้านเมื่อไร ตอนที่มาถึง หมอถามว่าอ่านหนังสือออกหรือเปล่า พอบอกว่าไม่ออก หมอก็เลยให้ปั๊มลายนิ้วมือให้ลงบนกระดาษอะไรไม่รู้ แต่ไม่ได้อธิบายอะไรให้ฟังเลย

กรณีที่ 6

ผู้ป่วยหญิงอายุ 16 ปี มีอาการเจ็บที่หน้าอกด้านซ้ายมาประมาณ 2-3 เดือนก่อนหน้านี้ จนระยะหลังเป็นมากขึ้นจนทนไม่ไหว โรงพยาบาลชุมชนเคยส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์แล้ว แต่วันนี้เจ็บมาก เพื่อนเลยพามาโรงพยาบาลแห่งนี้

ผู้ป่วยถูกส่งเข้าไปตรวจในห้องฉุกเฉิน ไม่มีใครบอกว่าจะทำอะไร ผู้ป่วยเองก็ไม่ได้ถาม (ที่ปรึกษาดูท่าคงถามไม่ไหวด้วย เพราะมีอาการเหนื่อย พูดคุยด้วยเสียงที่เบา ช้า มาก) มีการตรวจคลื่นหัวใจในห้องฉุกเฉิน พยาบาลกันผ้าม่านให้ เปิดเสื้อด้านหน้าออกโดยไม่มีผ้าปิดให้ ผู้ป่วยรู้สึกอายเหมือนกันแต่ไม่รู้ว่าจะทำอย่างไร

หมอไม่ได้บอกว่าผู้ป่วยเป็นอะไร บอกแต่ว่าถ้ามีการเจ็บที่หน้าอกอีกให้หายใจลึกๆ และให้ยามากิน 2 ตัว

กรณีที่ 7

ทารก 3 วัน มีไข้ ซึม แพทย์ รพ.ชช.ส่งต่อมาที่ รพศ. ระหว่างรอส่งต่อเด็กหยุดหายใจ แพทย์จึงใส่ tube ที่ ER ไม่ทราบว่าแพทย์ตรวจพบอะไร หัวใจเต้น 80-100 โทรแจ้งที่ ward ให้ตั้งเครื่องช่วยหายใจรอ มาที่ ward พยาบาลประเมินว่าเด็กไม่หายใจเอง HR 60 บีบ bag และตามแพทย์

ไม่สามารถตามแพทย์ได้ เพราะเป็นช่วงพักกลางวัน ประมาณ 40 นาที จึงตามแพทย์ประจำได้ ปรากฎว่าแพทย์อยู่ที่ห้องพักแพทย์ มีโทรศัพท์แต่อับสัญญาณ โทรเข้าห้องพักก็ไม่ได้เนื่องจากเล่น internet CPR ครบชั่วโมงก็ไม่ดีขึ้น

กรณีที่ 8

ชายอายุ 50 ปี ตำรวจนำส่ง รพ.เพราะพบว่าเมาหมดสติอยู่ข้างทางเมื่อเวลา 5 ทุ่ม ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่พบบาดแผล รับไว้สังเกตอาการบนเปลเข็นที่ ER เมื่อผู้ป่วยฟื้นขึ้นมาเอะอะโวยวาย ดิ้นจนเปลเกือบล้ม พยาบาลกับยามแก้มัดเพื่อเอามาไว้บนเตียง ผู้ป่วยลุกขึ้นเดินไปจาก ER ยามตามไปดึงกลับมา 2-3 ครั้ง โทรแจ้งตำรวจให้เอาไปขังไว้ที่โรงพักก็ไม่มา จนเวลาตี 2 เจ้าหน้าที่ไม่เป็นอันทำงาน พยาบาลจึงให้เซ็นไม่สมัครอยู่ ผู้ป่วยเดินออกไปเอง ตี 3 ยามพบว่าผู้ป่วยนอนจมกองโคลนอยู่หน้า รพ. ซึ่งในวันนั้นฝนตก คนไข้ aspirate โคลน นำมา resuscitate แล้วส่งต่อไป รพ.จังหวัด วันรุ่งขึ้นได้รับการผ่าตัดบอกว่ามีการตกเลือดที่สมองและเสียชีวิตในวันต่อมา

กรณีที่ 9

มารดา อายุ 25 ปี คลอดครั้งแรกปกติ ท้องที่สองอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ ประมาณว่า นน.เด็ก 3500 กรัม มา รพ.ด้วยอาการเจ็บครรภ์ มาถึง รพ. 5 โมงเย็น เปิด 5 ซม. 2 ชม.แล้วไม่ก้าวหน้า สูติแพทย์มาดูตอนทุ่มกว่า diag CPD set c/s ระหว่างทำผ่าตัดมี trauma มาก ผ่าตัดเสร็จ 2 ทุ่มกว่า ส่งผู้ป่วยกลับ ward ให้ routine postop ที่หอผู้ปวยพยาบาลขึ้นเวร 1 คน พนักงานผู้ช่วยวัด VS ชั่วโมงที่สอง P เร็วขึ้น BP ไม่ drop ไม่ได้เปิดดูว่ามีการตกเลือดใต้ผ้าห่ม กว่าจะส่งเวรเสร็จคนไข้ arrest พอดี หมอสูติวิ่งมา ทีม CPR คนอื่นยังไม่มา เครื่องมือไม่พร้อม สุดท้ายผู้ป่วยเสียชีวิตตอนตีหนึ่งครึ่ง

กรณีที่ 10

การคลอดครรภ์ที่สอง ท่าก้น อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ แพทย์ประเมินว่าเด็กน่าจะหนัก 2000 กรัม ปรึกษามารดาแต่มิได้ปรึกษาสามีที่รออยู่หน้าห้อง มารดาบอกแล้วแต่แพทย์ แพทย์แนะนำให้ try คลอดปกติ เมื่อคลอดจริงปรากฏว่าติดหัวอยู่ 15 นาที APGAR 1 และเสียชีวิตใน 8 ชั่วโมงต่อมา นน.แรกคลอด 2050 กรัม

กรณีที่ 11

มารดาอายุ 30 ปี ครรภ์ที่สอง ส่งมาจาก รพ.ชุมชนเพื่อมาผ่าตัดคลอดเนื่องจากเด็กตัวโต แพทย์ตรวจ PV พบว่าปากมดลูกเปิด 2 ชม. มี prolong 2^nd stage ได้ทำ vacuum โดยแพทย์ใช้ทุน ติดไหล่ ต้องตามแพทย์ staff มาช่วย นน.เด็กแรกคลอด 4000 กรัม ต่อมาพบว่ามี Erb palsy ญาติมาร้องเรียนเพราะต้องมาทำกายภาพตลอดเวลา ร้องเรียนว่าแพทย์ไม่ทำตามที่ รพ.ชุมชนส่งมา

กรณีที่ 12

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าถูกงูเห่ากัด ผู้ป่วยยืนยันว่าเห็นงูชัดเจนและแน่ใจว่าเป็นงูเห่า แต่ไม่ได้นำตัวงูมาด้วย แพทย์ได้ให้การรักษาและสังเกตอาการตามแนวทางสำหรับดูแลผู้ป่วยถูกงูเห่ากัด และไม่ได้เฝ้าระวังอาการด้าน hematotoxic ซึ่งเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด

หัวหน้าพาทำคุณภาพ

วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกสามารถวิเคราะห์ปัญหาการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ และกำหนดแนวทางการปรับปรุงระบบงานที่มีเป้าหมายชัดเจน

กลุ่ม: สมาชิกทีมดูแลผู้ป่วยจากหน่วยงานและวิชาชีพต่างๆ หรือในหอผู้ป่วยเดียวกัน

เวลา: 60 นาที

กิจกรรม

1. คัดเลือกกรณีตัวอย่างข้างต้นมาจำนวนหนึ่ง วิเคราะห์ว่าปัญหาคืออะไร ปัจจัยเชิงระบบที่มีส่วนเกี่ยวข้องมีอะไรบ้าง กำหนดเป้าหมายในการแก้ปัญหา พิจารณาปรับปรุงระบบงานเพื่อการป้องกันปัญหา รวมทั้งกำหนดผู้ที่สมควรเป็นผู้รับผิดชอบและวิธีการติดตามผลการทำงาน

การปรับปรุงควรทำให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับการปกป้องไม่เกิดความผิดพลั้ง พึ่งความทรงจำของตัวบุคคลให้น้อย มีอุปกรณ์หรือสิ่งอำนวยความสะดวกที่ช่วยให้การปฏิบัติที่ปลอดภัยเป็นเรื่องง่าย

การใช้คำถามว่า “หากเปลี่ยนแปลงวิธีการปฏิบัติบางอย่างไร จะทำให้ผลลัพธ์เปลี่ยนแปลงไปหรือไม่” อาจจะทำให้เห็นโอกาสปรับปรุงวิธีการทำงานได้

กลุ่มอาจจะใช้แนวทางหมวก 6 สีมาพิจารณาในการหาทางปรับปรุงระบบงาน

ตัวอย่างการวิเคราะห์ปัจจัยเชิงระบบ

แพทย์สั่งให้ adrenalin1:1000 0.7 cc โดยเขียนคำย่อ NB พร้อมเครื่องหมายแทรกซึ่งดูคล้ายตัว V กลับหัว พยาบาลจบใหม่ฉีดยาเข้าเส้น ผู้ป่วยเสียชีวิต

ปัจจัยเชิงระบบที่ควรปรับปรุง: การใช้คำย่อ, การสื่อสาร, การปฐมนิเทศ, competency ของพยาบาล

2. ให้สมาชิกทบทวนว่าเคยมีเหตุการณ์สำคัญต่อไปนี้เกิดขึ้นในหน่วยงานของตนหรือไม่ อะไรบ้าง และจะนำแนวทางการทบทวนที่ทำในข้อ 1 มาใช้ปรับปรุงระบบงานได้อย่างไร ใครเป็นผู้ทบทวน

· การเสียชีวิต

สรุปประเด็นและวางแผนต่อเนื่อง

ให้สมาชิกร่วมกันอภิปรายว่าทำอย่างไรจึงจะสามารถทบทวนเหตุการณ์สำคัญข้างต้นให้ครอบคลุมได้ทุกกรณี ทุกราย เพื่อนำไปสู่การป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นอีก

ค. ปฏิบัติเป็นปกติประจำ

1) การรับรู้และทบทวน

การรับรู้ ทบทวน และรายงานเหตุการณ์ต่างๆ ควรเป็นไปอย่างเหมาะสมกับความรุนแรงของเหตุการณ์นั้นๆ

เมื่อมีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น โรงพยาบาลมอบหมายให้มีการวิเคราะห์ root cause ทั้งโดยทีมงานที่ดูแลผู้ป่วยโดยตรงสำหรับกรณีที่ไม่ซับซ้อนมากนัก และโดยทีมคุณภาพกลางของโรงพยาบาลสำหรับกรณีที่มีความซับซ้อน มีความรุนแรง มีโอกาสเกิดซ้ำได้บ่อย

การทบทวนควรครอบคลุมเหตุการณ์สำคัญทั้งหมดให้ได้มากที่สุด เช่น ผู้ป่วยเสียชีวิตทุกราย (แม้จะเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายก็สมควรทบทวนว่าได้ให้การดูแลอย่างเหมาะสมหรือไม่), เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงทุกกรณี

การเสียชีวิต	ทบทวนเบื้องต้นให้เร็วที่สุดโดยแพทย์และพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย และรายงานให้ผู้บริหารทราบทันที
การเกิดภาวะแทรกซ้อน	แพทย์และพยาบาลร่วมกันแก้ไขภาวะแทรกซ้อน แล้วทบทวนสาเหตุและโอกาสป้องกันทันที
การรักษาซ้ำ	แพทย์และพยาบาลร่วมกันทบทวนสาเหตุและโอกาสป้องกันทันที
อุบัติการณ์อื่นๆ	ใช้ระบบรายงานอุบัติการณ์ มีการมอบหมายให้ผู้รับผิดชอบดำเนินการตามระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ รวบรวมอุบัติการณ์มาทบทวนเป็นประจำทุกเดือน
กรณี “เกือบพลาด” หรือ “ใกล้พลาด”	อาจตรวจพบได้จากระบบรายงานอุบัติการณ์ปกติ หรือระบบการตรวจสอบเฉพาะ (เช่น การตรวจสอบยาก่อนจ่ายให้ผู้ป่วย) หรือการตรวจสอบเวชระเบียนของผู้ป่วยที่กำลังนอนรักษาอยู่ว่ามีโอกาสที่จะเกิดผลที่ไม่ดีขึ้น (potential bad outcome)

หลักการสำคัญในการทบทวนเหตุการณ์เหล่านี้คือการหาแนวทางป้องกัน มิใช่หาตัวบุคคลผู้รับผิดชอบ ดังนั้นในการทบทวนจะต้องไม่มีการกล่าวโทษกัน เมื่อใดก็ตามที่จะมีการกล่าวโทษกัน ผู้ดำเนินการจะต้องยุติการอภิปรายในทิศทางนั้น

อาจจะมีความจำเป็นที่จะต้องวินิจฉัยสาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เช่น การวินิจฉัยผิด การวินิจฉัยล่าช้า การวินิจฉัยไม่ชัดเจน การเฝ้าระวังที่ไม่เพียงพอ การรักษาที่ไม่เหมาะสม ทั้งนี้ก็เพื่อเป้าหมายเดียวคือเพื่อตอบคำถามว่า “เรื่องนี้รุนแรงขนาดไหน จำเป็นต้องปรับปรุงวิธีการทำงานหรือไม่ จะป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ในลักษณะดังกล่าวขึ้นอีกได้อย่างไร”

ควรกำหนดระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเพื่อประโยชน์ในการดำเนินงานต่อ เช่น

· ระดับ 1 รับได้ ไม่ต้องทำอะไรต่อ

· ระดับ 2 สิ่งที่ทำเป็น routine แต่ไม่ได้คาดว่าจะเกิดปัญหา ไม่ต้องทำอะไรต่อ

· ระดับ 3 การทำงานไม่ปกติ ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน แต่ไม่เกิดความเสียหายต่อผู้ป่วย

· ระดับ 4 ขาดมาตรฐานการดูแล มีผลกระทบต่อผู้ป่วย ต้องระบุแผนที่ต้องทำและส่งให้ผู้รับผิดชอบ

ในกรณีที่แพทย์และพยาบาลไม่มีโอกาสที่จะทบทวนร่วมกัน อาจจะให้แต่ละฝ่ายทบทวนในส่วนของตนเองก่อน และมอบให้มีผู้รับผิดชอบประสานข้อมูลจากทุกฝ่าย

ในบางกรณี ผู้บริหารอาจจำเป็นต้องมอบหมายให้มีคนกลางเข้าไปรับรู้หรือค้นหาข้อมูล

พึงตระหนักว่าปัจจัยผู้ป่วยและการตอบสนองของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่ไม่อาจคาดเดาได้ บางครั้งการเปลี่ยนแปลงนั้นอาจจะไม่สามารถป้องกันผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ได้ แต่ก็ยังสมควรมีการปรับปรุงเพื่อให้มีความเหมาะสมและรัดกุมยิ่งขึ้น

2) การบันทึก

จัดให้มีระบบการบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น สาเหตุของเหตุการณ์ดังกล่าว และข้อเสนอแนะในการปรับปรุงเพื่อป้องกันเหตุการณ์ดังกล่าว

สำคัญอย่างยิ่งว่าในการบันทึกนี้จะต้องไม่ระบุตัวผู้ป่วยและผู้เกี่ยวข้องเพื่อให้ผู้เกี่ยวข้องเกิดความมั่นใจว่าจะให้ความเห็นอย่างตรงไปตรงมาโดยไม่ต้องกังวัลว่าจะเกิดผลเสียต่อตนเองและโรงพยาบาลในภายหลัง

บันทึกการทบทวนเหตุการณ์สำคัญควรเก็บรวมไว้ในที่แห่งเดียวและมีการจำกัดการเข้าถึงให้เหมาะสม

ตัวอย่างแบบบันทึกข้อมูลการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ

การวินิจฉัย/เหตุการณ์	สาเหตุ	ข้อเสนอแนะเพื่อปรับปรุง

ควรมีการสื่อสารเพื่อให้ผู้เกี่ยวข้องเข้าใจตรงกันว่ามีแนวทางในการปฏิบัติอย่างไร อาจจะอยู่ในรูปเอกสารคู่มือการปฏิบัติงาน, แบบบันทึก, flow chart ฯลฯ

ควรใช้ประโยชน์จากกรณีที่เกิดขึ้นในลักษณะของการบอกเล่าเรื่องราวเพื่อสร้างความตระหนักให้กับสมาชิกที่มาใหม่และอาจจะไม่ได้รับรู้เหตุการณ์เมื่อเวลาผ่านไป

3) การวิเคราะห์ข้อมูล การปรับปรุงระบบ และการติดตามผล

ทีมนำทางคลินิก (Clinical Lead Team) หรือทีมดูแลผู้ป่วย (Patient Care Team) มีหน้าที่นำข้อมูลมาวิเคราะห์แนวโน้มเพื่อดำเนินการปรับปรุงระบบให้เหมาะสมยิ่งขึ้น โดยจะต้องวิเคราะห์ความพอเพียงของการปรับปรุงระบบที่ได้ดำเนินการไปแล้ว รวมทั้งติดตามความเข้าใจและการนำไปปฏิบัติโดยผู้เกี่ยวข้อง

ศูนย์พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลพังงา

ค้นหาบล็อกนี้