กิจกรรมที่ 7 การป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยาวัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้ใช้ยาอย่างถูกต้องและปลอดภัย
กรณีตัวอย่าง
1. ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดศีรษะ
จากใบสั่งยาแพทย์ได้พิมพ์ยา cyclophosphamide 50 mg เมื่อสอบถามผู้ป่วยแล้วไม่เคยได้รับยานี้มาก่อน เภสัชกรโทรศัพท์ขอคำยืนยันจากแพทย์
แพทย์แจ้งว่าต้องการสั่งยา cyproheptidine
2. เจ้าหน้าที่ห้องยาจัดยาผิดรายการจาก
mefenamic acid เป็น metformin แต่เภสัชกรตรวจสอบพบก่อนที่จะจ่ายออกไป
3. เจ้าหน้าที่ห้องยาจ่ายยาผิด
จาก bisacodyl supp. เป็น bisacodyle tab
แพทย์สั่งใช้ยา
cyclophosphamide
(100 mg) 1X1 แต่ cyclophosphamide ของโรงพยาบาลมีขนาด
50 mg ดังนั้นต้องให้ผู้ป่วยรับประทานยา 2 X 1 แต่พยาบาลให้ผู้ป่วยรับประทานเพียงวันละหนึ่งเม็ดเท่านั้น
4. แพทย์สั่งให้ adrenalin1:1000 0.7 cc โดยเขียนคำย่อ NB ซึ่งหมายถึงให้ทาง nebulizerพร้อมเครื่องหมายแทรกซึ่งดูคล้ายตัว
V กลับหัว
พยาบาลจบใหม่ฉีดยาเข้าเส้น ผู้ป่วยเสียชีวิต
หัวหน้าพาทำคุณภาพ
วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกสามารถวิเคราะห์โอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา
แนวทางการป้องกัน
กลุ่ม: แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ของโรงพยาบาล
เวลา: 30 นาที
กิจกรรม 1 การป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาทั่วไป
ขอให้ศึกษาแนวทางการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาทั่วไปต่อไปนี้
และพิจารณาว่าแนวทางปฏิบัติที่ใช้อยู่นั้นมีความรัดกุมพอหรือยัง ควรมีการปรับปรุงอย่างไร
(1)
เขียนคำสั่งใช้ยาอย่างชัดเจน
ถ้าเป็นใบสั่งยาหรือใบคำสั่งที่มีสำเนา
ควรเขียนด้วยปากกาลูกลื่นเพื่อให้อ่านสำเนาได้ชัด
ถ้าจำเป็นให้เขียนชื่อยาด้วยตัวพิมพ์ (ดูตัวอย่างความสับสนในตารางที่
1)
(2)
หลีกเลี่ยงการใช้คำย่อ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งคำย่อของชื่อยา (ดูตัวอย่างความสับสนจากคำย่อในตารางที่
2) หลีกเลี่ยงการใช้สัญญลักษณ์ที่ไม่จำเป็น (“/” อาจเข้าใจผิดเป็น “1” ,
“&” อาจเข้าใจผิดเป็น ‘8”)
(3)
ให้ระบุข้อบ่งชี้ในการใช้ยาสำหรับแต่ละคำสั่ง
เช่น "... for blood pressure.",
"... for diuresis.", "... for leg cramps."
(4)
ก่อนจ่ายหรือให้ยาซึ่งไม่คุ้นเคย
ให้เปิดคู่มือหรือปรึกษาเภสัชกรเกี่ยวกับขนาดยา วิธีให้ และ monitoring
parameters
(5)
อย่าเดาคำสั่งใช้ยา
ถ้ามีข้อสงสัยให้ติดต่อแพทย์เพื่อขอคำยืนยันเกี่ยวกับชื่อยา ขนาดยา route ข้อบ่งชี้
(6)
หลีกเลี่ยงการใช้คำสั่งด้วยวาจาหรือสั่งทางโทรศัพท์
ถ้าจำเป็นผู้ที่รับโทรศัพท์ควรทวนคำสั่งเพื่อยืนยันขนาดยา route กำหนดการให้ยา และคำแนะนำอื่นๆ
(7)
เก็บยาไว้ในหน่วยพยาบาลเท่าที่จำเป็น
คืนยาทั้งหมดที่ยุติการใช้แล้วกลับไปที่แผนกเภสัชกรรม
(8)
อ่าน label ยา 3
ครั้งในการจัดยาให้ผู้ป่วย
(9)
หลีกเลี่ยงการใช้ยาของผู้ป่วยเอง
ถ้าจำเป็นให้ปฏิบัติตามนโยบายของโรงพยาบาลและสร้างความเข้าใจกับผู้ป่วยว่าจะใช้ยาอย่างไร
(10) ไม่ใช่ศูนย์ตามหลังจุดทศนิยมในการสั่งยา
(10.0
mg อาจเข้าใจผิดเป็น 100 mg)
(11) ให้ใช้ศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมเมื่อสั่งยาที่มีขนาดน้อยกว่า
1
( .5 mg อาจเข้าใจผิดเป็น 5 mg)
กิจกรรม 2 การป้องกันผลไม่พึงประสงค์จากยาเฉพาะกรณี
ขอให้ศึกษาแนวทางป้องกัน ADEs (Adverse
Drug Events) และ PADEs (Potential ADEs) ในการใช้ยาต่อไปนี้
และพิจารณาว่าแนวทางปฏิบัติที่ใช้อยู่นั้นมีความรัดกุมพอหรือยัง
ควรมีการปรับปรุงอย่างไร
1. ADEs และ PADEs ซึ่งเกิดจาก Heparin
ตัวชี้วัด
|
·
ร้อยละของผู้ป่วยซึ่งมี PTT >
100 ในขณะใดขณะหนึ่งระหว่างการนอนโรงพยาบาล (lab value
screen, or chart audit for bedside monitoring)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
ใช้ weight-based Heparin
protocol
·
ใช้ pre-mixed Heparin solutions ซึ่งมีความเข้มข้นมาตรฐานหรือจัดเตรียม Heparin ทั้งหมดที่แผนกเภสัชกรรม
·
ขอให้รายงานผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมาที่หน่วยดูแลผู้ป่วยทันที
(ภายใน 2 ชั่วโมง) หรือตรวจติดตามที่ข้างเตียงผู้ป่วย
|
2. ADEs และ PADEs ซึ่งเกิดจาก Warfarin
ตัวชี้วัด
|
·
อุบัติการณ์ของ INR > 5 หรือการให้วิตามิน K (chart audit or lab value screen)
·
การรับผู้ป่วยนอกไว้นอนโรงพยาบาลเนื่องจาก
hypoprothrombinemia
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
จัดให้มี Warfarin
dosing service หรือ "clinic" สำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
·
มีการทบทวนคำสั่งใช้ยาทุกคำสั่งที่แผนกเภสัชกรรมโดยใช้ drug
interaction software
·
ใช้ anticoagulation flowsheets
·
จัดให้ anticoagulation
flowsheet และคำสั่งใช้ยา
ติดตามตัวผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปยังหน่วยงานที่รับดูแลต่อเนื่องถึงบ้าน
|
3. ความคลาดเคลื่อนในเรื่องขนาดยา insulin
ตัวชี้วัด
|
·
อุบัติการณ์ของระดับน้ำตาลในเลือด < 70 หรือมีการให้น้ำหวานเพื่อแก้อาการ hypoglycemia (chart audit or
lab value screen)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
ใช้ sliding scales มาตรฐานหรือคำสั่งให้ยาที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า
·
ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดที่ nurse
station
·
จัดให้มี real double-checks
ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย
ไม่มีการคำนวณและเตรียมยาอย่างอิสระโดยเจ้าหน้าที่คนเดียว
·
ใช้ blood sugar flowsheets
|
4. ความคลาดเคลื่อนที่รุนแรงของยาเคมีบำบัด
ตัวชี้วัด
|
·
จำนวนความคลาดเคลื่อนในขั้นตอนการสั่งหรือการจ่ายซึ่งเกินกว่าระดับสูงสุดที่แนะนำให้ใช้
(pharmacy
check point)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
จัดให้มีระบบ independent
double checks ในการคำนวณและจัดเตรียมยาเคมีบำบัดที่แผนกเภสัชกรรม
·
ใช้คำสั่งใช้ยาที่พิมพ์ล่วงหน้า หรือ
ชุดคำสั่งคอมพิวเตอร์ สำหรับการสั่งใช้ยาเคมีบำบัดทั้งหมด
ซึ่งระบุทั้งขนาดและสูตรที่ใช้ในการคำนวณ
·
มีการกำหนด dose limit สำหรับยาเคมีบำบัด ครอบคลุม ขนาดยาสูงสุดที่จะใช้ในแต่ละครั้ง, แต่ละวัน, แต่ละ course และตลอดชีวิต
·
การสั่งยาและขนาดยาที่มิได้ใช้ปกติจะต้องได้รับการรับรองผ่าน
peer
review
·
ไม่มีการใช้คำสั่งยาเคมีบำบัดด้วยวาจา
|
5. ขจัดการไม่ปรับขนาดยาสำหรับภาวะไตวาย
ตัวชี้วัด
|
·
จำนวนผู้ป่วยซึ่งได้รับ ACE
inhibitors, aminoglycosides, digoxin, H2 antagonists หรือ vancomycin
ซึ่งได้รับการวัดหรือประมาณค่า creatinine clearance ว่าต่ำกว่า 20mL/min โดยไม่มีการปรับขนาดยา (chart
audit or pharmacy check point)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
แผนกเภสัชกรรมได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการทำหน้าที่ของไตจากห้องปฏิบัติการหรือจากบัญชีสรุปค่าผลที่ผิดปกติประจำวันสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มีค่า
Cr
สูงผิดปกติ
·
แผนกเภสัชกรรมตรวจสอบคำสั่งใช้ยาทั้งหมดเพื่อให้มั่นใจว่าขนาดยาเหมาะสมกับการทำหน้าที่ของไต
โดยใช้ข้อมูลจาก patient
& drug profile
·
มีการจัดทำ protocol สำหรับการปรึกษาและปรับขนาดอัตโนมัติในแผนกเภสัชกรรมสำหรับยาบางกลุ่ม (อย่างน้อยในกลุ่ม aminoglycosides, vancomycin) หรือสำหรับผู้ป่วยบางกลุ่ม
·
มีเภสัชกรในหน่วยดูแลผู้ป่วยเพื่อปรับขนาดยาตาม
pharmacokinetic
และติดตามประเมินสำหรับผู้ป่วยโรคไต
|
6. ADEs and PADEs จากอิเล็กโตรไลท์เข้มข้น
ตัวชี้วัด
|
·
จำนวนผู้ป่วยซึ่งมี hyper/
Ca++, K+, Mg++, Na+, Phosphate หลังจากได้รับ electrolyte
replacement (lab screen to focused chart audit)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
จำกัดหรือขจัดการเก็บอิเล็คโตรไลท์เข้มข้นไว้ในหน่วยดูแลผู้ป่วย
·
จัดเตรียมสารละลายที่จะให้ทางหลอดเลือดที่มีอิเล็คโตรไลท์ที่แผนกเภสัชกรรมหรือใช้
premixed
solution ที่มีจำหน่ายในท้องตลาด
·
มีการจัดทำ protocols หรือ guidelines สำหรับ electrolyte
replacement ครอบคลุมขนาดสูงสุด, อัตราการให้สูงสุด,
ขนาดที่เตรียมไว้และการตั้ง infusion pump, การตรวจสอบการคำนวณทั้งหมด,
การติดตามผู้ป่วย (ระดับอิเล็คโตรไลท์ในเลือดและ
EKG)
·
มีการจัดทำมาตรฐานถ้อยคำที่ใช้สำหรับอิเล็คโตรไลท์
ครอบคลุมชุดคำสั่งที่พิมพ์ล่วงหน้า
|
7. การใช้ยา benzodiazepines และ narcotics เกินขนาด
ตัวชี้วัด
|
·
การจ่ายยา antidote
(Narcan, Romazicon, หรือ reversal agents อื่นๆ)
(pharmacy checkpoint)
·
อุบัติการณ์การเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด
(การหายใจน้อยกว่า 10, ระดับของความรู้สึกที่ลดลงอย่างรวดเร็ว)
สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ narcotics (chart audit)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
มีข้อมูลอายุผู้ป่วย การวินิจฉัยโรค
และ drug
profile ในเวลาที่สั่งยา และที่แผนกเภสัชกรรม
·
แผนกเภสัชกรรมจ่ายยาในรูปแบบที่ง่ายต่อการให้แก่ผู้ป่วย
·
มีการใช้ preprinted,
laminated drug dosing chart สำหรับ narcotics และ benzodiazepines
·
มี independent double checks ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย
|
8. ADEs และ PADEs ที่เกิดจาก infusion pumps
ตัวชี้วัด
|
·
อุบัติการณ์ของ infusion
overdose ในผู้ป่วยที่ใช้ infusion pumps ซึ่งพยาบาลตรวจสอบพบ
(check point or chart audit)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
ใช้ปั๊มเพียงชนิดเดียวในแต่ละกลุ่ม (large
volume, syringe, epidural, PCA, OR) สำหรับแต่ละโรงพยาบาล ใช้ปั๊มซึ่งมีลักษณะที่ปลอดภัยเป็นพิเศษ:
ไม่มี free flow, มี forcing
functions สำหรับการตั้งโปรแกรม
·
มีการผสมสารละลายทั้งหมดในแผนกเภสัชกรรม
รวมทั้งการคำนวณอัตราการไหลติดที่ฉลาก
·
เมื่อเปลี่ยนเวร
พยาบาลบันทึกปริมาณสารที่ผู้ป่วยได้รับ ปริมาณที่เหลือ
เพื่อเป็นจุดตรวจสอบว่าใช้อัตราการไหนที่เหมาะสม
·
มีเครื่องช่วยคำนวณ laminated
dose และอัตราการไหนสำหรับพยาบาล
|
9. ADEs และ PADEs จากการได้รับยาซึ่งรู้อยู่แล้วว่าผู้ป่วยแพ้
ตัวชี้วัด
|
·
อุบัติการณ์การรักษา allergic
reaction ต่อยาซึ่งผู้ป่วยแพ้ (chart audit)
·
จำนวนครั้งที่แผนกเภสัชกรรมแทรกแซงในแต่ละสัปดาห์เมื่อมีการสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้
(pharmacy
check point)
|
การเปลี่ยนแปลงสำคัญ
|
·
มีการประเมินการแพ้ยาโดยผู้ประกอบวิชาชีพเมื่อรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
·
มีการบันทึการแพ้ยาของผู้ป่วยในบันทึกการให้ยา
(MAR)
ใน patient profile ที่แผนกเภสัชกรรม
และที่ป้ายข้อมือของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
·
มีการตรวจสอบคำสั่งการใช้ยากับ patient
profile ที่แผนกเภสัชกรรมก่อนที่จะมีการจ่ายยา เพื่อดูว่ามีการสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้หรือไม่
·
มีการใช้บาร์โคดหรือกระบวนการอื่นๆ
เพื่อให้แน่ใจในเรื่องความถูกต้อง 5R (ถูกคน, ถูกยา, ถูกขนาด, ถูกวิธี,
ถูกเวลา) เมื่อเวลาให้ยา
|
ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำ
1) หลักการที่ควรตระหนัก
·
การเฝ้าระวังเฉพาะความคลาดเคลื่อน
โดยไม่เชื่อมโยงกับผลกระทบหรือโอกาสเกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย
เป็นสิ่งที่ไม่เกิดประโยชน์
·
การวัดที่เน้นไปที่ยาเฉพาะตัวซึ่งมีโอกาสเกิดปัญหาสูง
หรือสถานการณ์ที่เสี่ยงต่อความคลาดเคลื่อน จะทำให้ป้องกันความคลาดเคลื่อนได้ดีกว่า
เช่น การใช้ยาเคมีบำบัด การใช้ยาที่ผู้ป่วยแพ้ การใช้ยา heparin
·
เหตุการณ์ “เกือบพลาด” เป็นการส่งสัญญาณว่าระบบยังมีปัญหา
แต่โชคดีที่มีผู้ค้นพบและจัดการแก้ไขได้ก่อน
เหตุการณ์เหล่านี้ควรได้รับการใส่ใจว่ามีความสำคัญไม่น้อยกว่าความผิดพลาดที่เกิดขึ้นแล้ว เพื่อให้เกิดการปรับปรุงในเชิงระบบขึ้น
·
การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในองค์กรอื่น
เป็นเสมือนเลนส์ตรวจสอบระบบในองค์กรของเรา
ผู้ปฏิบัติงานจะรู้สึกสบายใจในการพูดคุยเรื่องความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นภายนอก จะไม่มีท่าทีของการปกป้องตนเอง สามารถระบุสาเหตุเชิงระบบ โอกาสที่จะเกิด
และข้อเสนอเพื่อการปรับปรุงได้ไม่ยาก
2) การกำหนดยาที่มีความเสี่ยงและวางแนวทางป้องกัน
1. ทบทวนว่าเคยมีปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาที่รุนแรงซึ่งเกิดขึ้นในโรงพยาบาลอื่นอะไรบ้าง
พิจารณาว่าเหตุการณ์เช่นนั้นมีโอกาสเกิดขึ้นในโรงพยาบาลของเราหรือไม่ หากมีโอกาสที่จะเกิดให้วิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบและร่วมกันกำหนดแนวทางป้องกันเหตุการณ์ดังกล่าว
2. แต่ละหน่วยงาน/ทีมดูแลผู้ป่วยพิจารณาว่า ยาที่มีโอกาสเกิดปัญหาสูง
หรือสถานการณ์ที่เสี่ยงต่อความคลาดเคลื่อนในหน่วยงานมีอะไรบ้าง (เช่น การใช้ยาเคมีบำบัด
การใช้ยาที่ผู้ป่วยเด็ก ยาที่มีโอกาสเกิดอาการแพ้ การใช้ยา heparin) และให้ร่วมกันกำหนดแนวทางป้องกันที่รัดกุม
3) การบันทึก
ให้พิจารณาแบบสรุปรายงานความคลาดเคลื่อนด้านยาที่เชื่อมโยงกับผลกระทบต่อผู้ป่วย
(ในหน้าต่อไป) ว่าถ้านำไปใช้จะได้ประโยชน์อะไร ควรจะปรับปรุงให้ง่ายในการนำไปใช้อย่างไร
เมื่อใช้แล้วจะมีระบบในการสื่อสารข้อมูลที่เกิดขึ้นอย่างไร
แบบบันทึกข้อมูลความคลาดเคลื่อนด้านยา
(Medication
Error)
หน่วยงาน โรงพยาบาล เดือน พ.ศ.
|
ความคลาดเคลื่อน
|
ครั้ง
|
ผลกระทบ
|
ตัวหาร
|
อัตรา
|
|||||
|
No
harm
|
E[1]
|
F[2]
|
G[3]
|
H[4]
|
Death
|
||||
|
Prescribing error[5]
|
|
|
|
|
|
|
|
(ใบสั่ง)
|
|
|
-Wrong
dose
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Wrong
choice
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Known
allergy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Others
(frequency, DI, drug, route)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Order processing error[6]
|
|
|
|
|
|
|
|
(ใบสั่ง)
|
|
|
-Ward
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Pharmacy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dispensing error[7]
|
|
|
|
|
|
|
|
(ใบสั่ง)
|
|
|
Administrative error[8]
|
|
|
|
|
|
|
|
(วันนอน)
|
|
|
-Wrong
time
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Omission
error
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Wrong
strength
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Wrong
patient
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Extra
dose
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Wrong
route
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Wrong
dosage form
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Patient non-compliance
|
|
|
|
|
|
|
|
(รายผู้ป่วย)
|
|
|
Total
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[1] ส่งผลให้เกิดผลเสีย (harm) ต่อผู้ป่วยเป็นการชั่วคราว ต้องมีการรักษาหรือแก้ไข
[2] ส่งผลให้เกิดผลเสีย (harm) ต่อผู้ป่วยเป็นการชั่วคราว ต้องรับไว้นอน รพ. หรือนอน
รพ.นานขึ้น
[3] ส่งผลให้เกิดผลเสีย (harm) ต่อผู้ป่วยเป็นการถาวร
[4] ส่งผลให้ผู้ป่วยเกือบเสียชีวิต เช่น
การแพ้ยา anaphylaxis, หัวใจหยุดเต้น
[5] ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งยา ได้แก่
ผิดขนาด, เลือกยาที่มีข้อห้าม, สั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้,
ความถี่ผิด, เขียนชื่อยาผิด, สั่งให้ยาผิดวิธี
[6] ความคลาดเคลื่อนในขั้นก่อนการจ่ายยา
ได้แก่ ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่ง และความคลาดเคลื่อนในการจัดยา
[7] ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา
หมายถึงยาที่จ่ายแก่ผู้ป่วยไม่ตรงกับที่แพทย์สั่ง เป็นข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย
แพทย์ พยาบาล
[8] ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา ได้แก่
ผิดเวลาเกินกว่า ๑ ชม., ไม่ได้ให้, ความเข้มข้นผิด,
ผู้ป่วยผิดคน หรือผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่ควรได้, ให้ยาเกินขนาด, ให้ยาผิดวิธี, ให้ยาในรูปแบบที่ผิด
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น