12 กิจกรรม: กิจกรรมที่ 4 การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์

กิจกรรมที่ 4 การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้มีความชำนาญกว่า

          กิจกรรมนี้เริ่มจากการทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้มิใช่แพทย์ ซึ่งต่อมาพบว่าเป็นประโยชน์ยิ่งกว่าหากขยายแนวคิดให้กว้างขึ้น โดยครอบคลุมกรณีต่อไปนี้

·        การตรวจรักษาผู้ป่วยนอกเวลาราชการซึ่งไม่ซับซ้อนเกินไปโดยพยาบาลวิชาชีพ

·        การตรวจรักษาผู้ป่วยโดยแพทย์เพิ่มพูนทักษะในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิขึ้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

·        การตรวจรักษาโดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ในกรณีที่เป็นการเจ็บป่วยที่ซับซ้อนและควรได้รับการดูแลหรือยืนยันจากแพทย์เฉพาะทาง

·        การขอความเห็นจากแพทย์ท่านอื่น

กรณีตัวอย่าง

ขอให้พิจารณากรณีต่อไปนี้ ว่าจะแก้ไขปัญหาเฉพาะกรณีอย่างไร จะวางระบบเพื่อป้องกันปัญหาในอนาคตอย่างไร

          1. ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องรุนแรงทันทีทันใด  แพทย์เพิ่มพูนทักษะให้การวินิจฉัยว่าเป็น acute abdomen ให้รับไว้สังเกตอาการหลังจากที่ถ่ายภาพรังสีช่องท้องแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ  ต่อมาวินิจฉัยได้ภายหลังว่าผู้ป่วยเป็น acute MI และเสียชีวิตในที่สุด 

          2. ผู้ป่วยหกล้มมีอาการเจ็บที่ข้อเท้า  พยาบาลที่ห้องฉุกเฉินให้การวินิจฉัยว่าเป็น ankle sprain ให้ยาแก้อักเสบและ elastic bandage ไปพัน  7 วันต่อมาอาการไม่ดีขึ้น  ถ่ายภาพรังสีพบว่ามีกระดูกหักบริเวณข้อเท้า

          3. ผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินโดยบอกว่าไม่ทราบว่าตัวอะไรกัด  พยาบาลที่ห้องฉุกเฉินให้การวินิจฉัยว่าสัตว์กัด และรับไว้สังเกตอาการ  ต่อมาผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมและหยุดหายใจในที่สุด

          4. ผู้ป่วยขี่มอเตอร์ไซด์ชนกับสามล้อเครื่อง ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล  แพทย์เวรที่ห้องฉุกเฉินตรวจพบว่ามี subcutaneous emphesema ที่บริเวณลำคอ สงสัยว่าอาจจะมี ruptured trachea  ส่งไปถ่ายภาพรังสีที่แผนกรังสี  แพทย์เวรอ่านภาพรังสีว่าไม่พบสิ่งผิดปกติในช่องปอด  ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงเมื่อไปถึงหอผู้ป่วยและเสียชีวิต  ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบ ruptured trachea

          5. ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องน้อย พยาบาลที่ห้องฉุกเฉินของ รพ.ชุมชนให้การวินิจฉัยว่า acute gastritis รับไว้สังเกตอาการ  ต่อมาพบว่าความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็วและผู้ป่วยซีดมาก  แพทย์มาตรวจดู ให้การวินิจฉัยว่าเป็น ectopic pregnancy และรีบส่งต่อไป รพ.จังหวัด

          6. ระบบบริการรังสีของโรงพยาบาล รังสีแพทย์จะอ่านฟิล์มเฉพาะผู้ป่วยที่มาในเวลาราชการเท่านั้น  ส่วนฟิล์มที่ห้องฉุกเฉินเป็นหน้าที่ของแพทย์เวรจะต้องอ่านเอง  ถ้ามีปัญหาก็ให้แพทย์เจ้าของไข้มาปรึกษากับรังสีแพทย์ได้

หัวหน้าพาทบทวนคุณภาพ

วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกมีทักษะในการทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้มิใช่แพทย์ เพื่อวางแนวทางปรับปรุงและป้องกันอย่างเหมาะสม

กลุ่ม: แพทย์และพยาบาลที่เกี่ยวข้อง

เวลา: 30 นาที

กิจกรรม

          1. การเตรียมการ ให้หัวหน้าทีมคัดเลือกบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินซึ่งได้รับการตรวจรักษาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์มาจำนวน 10 ฉบับ (หรือเท่ากับจำนวนสมาชิกของที่ประชุม) โดยให้มีทั้งโรคง่ายๆ และโรคซับซ้อนที่ควรปรึกษาแพทย์

          2. ให้หัวหน้าทีมยกตัวอย่างกรณีผู้ป่วยซึ่งมีดบาดนิ้วมือมาที่ห้องฉุกเฉินในเวลากลางคืน พยาบาลที่อยู่เวรได้เย็บแผล ฉีดยาป้องกันบาดทะยัก และให้ยาป้องกันการติดเชื้อ  7 วันต่อมาผู้ป่วยมาตัดไหมและบอกแพทย์ว่ากระดิกนิ้วไม่ได้  แพทย์ตรวจแล้วให้การวินิจฉัยว่ามีเส้นเอ็นขาด (tear tendon) ส่งไปรักษาต่อที่ รพ.จังหวัด  ให้สมาชิกช่วยกันพิจารณาว่าทำอย่างไรจึงจะป้องกันปัญหาดังกล่าวได้

3. มอบเวชระเบียนให้สมาชิกคนละฉบับเพื่อทบทวนในประเด็นต่อไปนี้

·       การวินิจฉัยโรคมีความชัดเจน และสอดคล้องกับประวัติ/การตรวจร่างกายหรือไม่

·       มีการซักประวัติหรือการตรวจร่างกายอะไรที่ควรจะทำ แต่ไม่ได้ทำ

·       สภาวะเช่นนี้ควรจะปรึกษาแพทย์หรือไม่ เพราะเหตุใด  และได้มีการปรึกษาในกรณีที่ควรมีการปรึกษาหรือไม่

·       ในกรณีที่ไม่ได้มีการปรึกษาแพทย์  การรักษาที่ให้แก่ผู้ป่วยเป็นที่ยอมรับได้หรือไม่

·       ในกรณีที่มีปัญหา ควรมีการดำเนินการเพื่อการแก้ไขปัญหาเฉพาะราย และเพื่อการป้องกันปัญหาในอนาคตสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันอย่างไร

          4. ให้สมาชิกพิจารณาว่าจะวางระบบเพื่อให้เกิดความรัดกุมในการทำงานกรณีต้องมีการตรวจรักษาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์อย่างไร โดยพิจารณาจากประเด็นเริ่มต้นต่อไปนี้

·       การเพิ่มพูนศักยภาพของผู้ที่ทำหน้าที่ตรวจรักษาแทนแพทย์

·       การกำหนดแนวทางตรวจรักษาเฉพาะโรค (CPG) เพื่อช่วยในการตัดสินใจ รวมทั้งข้อบ่งชี้ที่ต้องมีการขอคำปรึกษาหรือต้องให้แพทย์มาตรวจด้วยตนเอง

·       การจัดทำกรณีตัวอย่างเพื่อสร้างความตระหนักแก่ผู้เกี่ยวข้อง

·       การจัดระบบให้แพทย์พร้อมที่จะให้คำปรึกษาหรือมาตรวจผู้ป่วย

การทบทวนความเหมาะสมของการตรวจรักษาที่ได้กระทำไป  (จะสุ่มตัวอย่างเท่าไร จะมีเกณฑ์ในการคัดเลือกกรณีใดมาทบทวน เพื่อให้ครอบคลุมการตรวจรักษาที่อาจจะเป็นปัญหาให้มากที่สุด) รวมทั้งการ feed back ให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบ

ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำ

1) การทบทวน

·        พยาบาลวิชาชีพหรือแพทย์เพิ่มพูนทักษะซึ่งตรวจรักษาผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน คัดเลือกเวชระเบียนจำนวนหนึ่งให้แพทย์เวรประจำวันนั้นทบทวนในเช้าวันรุ่งขึ้น  โดยมีจำนวนที่อยู่ในวิสัยที่จะทบทวนได้ในเวลา 10-15 นาที (ส่วนหนึ่งอาจจะเป็นกรณีที่ต้องการให้ยืนยันความเหมาะสมของการดูแลรักษาที่ได้ให้ไป อีกส่วนหนึ่งเป็นการสุ่มเลือกขึ้นมา)

·        ในกรณีที่พบว่าพยาบาลวิชาชีพหรือแพทย์เพิ่มพูนทักษะให้การตรวจรักษาที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่เพียงพอ ให้พิจารณาความจำเป็นที่จะต้องติดตามผู้ป่วยกลับมารับการตรวจรักษาใหม่  ขณะเดียวกันบันทึกประเด็นปัญหาที่พบไว้เพื่อหาวิธีการป้องกัน

2) การบันทึก

จัดให้มีระบบการบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจรักษาที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม ไม่เพียงพอ

ตัวอย่างแบบบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม ไม่เพียงพอ

การตรวจรักษาที่เกิดขึ้น	การตรวจรักษาที่ควรจะเป็น	ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง

 3) การวิเคราะห์ข้อมูลและปรับปรุงระบบ

นำข้อมูลมาวิเคราะห์แนวโน้มเพื่อดำเนินการปรับปรุงระบบให้เหมาะสมยิ่งขึ้น โดยทีมนำทางคลินิกหรือทีมดูแลผู้ป่วยสหสาขาวิชาชีพ โดยใช้แนวทางจากกิจกรรมหัวหน้าพาทบทวนคุณภาพ ได้แก่ การเพิ่มพูนศักยภาพ, การกำหนดแนวทางการตรวจรักษา, การกำหนดข้อบ่งชี้ที่ต้องมีการขอคำปรึกษา, การจัดระบบให้แพทย์พร้อมที่จะให้คำปรึกษา, การจัดทำกรณีตัวอย่าง