กิจกรรมที่ 5 การค้นหาและป้องกันความเสี่ยง
วัตถุประสงค์
เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้ป่วย
ผู้รับบริการ และผู้ปฏิบัติงาน จะอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
มีความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด
กรณีตัวอย่าง
การค้นหาความเสี่ยงอาจทำได้โดยติดตามการไหลเวียนของกิจกรรมใดกิจกรรมหนึ่ง
ดังตัวอย่างการติดตามการไหลเวียนของการสั่งและใช้ยาต่อไปนี้ และวิเคราะห์ว่ามีความเสี่ยงอะไรบ้าง
จะปรับปรุงเพื่อลดความเสี่ยงอย่างไร
จากการติดตามการไหลเวียนของในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง
พบว่า แพทย์มีหน้าที่ตรวจสอบการแพ้ยาจากข้อมูลใน OPD card แพทย์บางท่านจะเขียนยาที่ผู้ป่วยแพ้ไว้ในคำสั่งการรักษาใบแรก
เมื่อแพทย์สั่งยาในใบคำสั่งการรักษาของแพทย์ พยาบาลจะคัดลอกคำสั่งแพทย์ลงในใบสั่งยาโดย รคส.ชื่อแพทย์ พร้อมทั้งลอกชื่อยาลงในการ์ดยา ใบ Kardex ใบบันทึกการให้ยา ส่งใบสั่งยาไปที่ห้องยาโดยระบุจำนวนยาครั้งละ 3
วันตามข้อตกลง
ที่ห้องยา
พนักงานผู้ช่วยเภสัชกรกลุ่มที่หนึ่งจะเป็นผู้บันทึกข้อมูลจากใบสั่งยาลงคอมพิวเตอร์
ระบบคอมพิวเตอร์จะช่วยเตือนหากผู้ป่วยแพ้ยาและมีการบันทึกข้อมูลไว้ในคอมพิวเตอร์
พนักงานผู้ช่วยเภสัชกรกลุ่มที่สองจะเป็นผู้จัดยา และเภสัชกรจะเป็นผู้ตรวจสอบยาที่จัดเสร็จแล้วกับใบสั่งยาก่อนที่จะส่งยาให้แก่หอผู้ป่วย ห้องยาจะจ่ายยาให้ผู้ป่วยครั้งละ 3 วันตามจำนวนที่หอผู้ป่วยคำนวณมาให้
ยาที่จัดให้ส่วนมากเป็นยาจากขวด มิใช่ยาที่ pack foil ยาส่วนหนึ่งได้จัดทำอยู่ในลักษณะ prepack เป็นซองเล็กๆ ที่ซอง prepack ไม่มี labelชื่อยา การ label อยู่ที่ภาชนะที่บรรจุซองยา prepack เคยมีความพยายามที่จะทำ
drug profile เพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยใช้ทั้งหมด
แต่ก็เลิกไปเนื่องจากกำลังคนไม่พอ
เมื่อหอผู้ป่วยได้รับยาจากห้องยาแล้วจะตรวจสอบกับคำสั่งแพทย์และ
Kardex นำยาเข้าในช่องเก็บยาผู้ป่วยประจำเตียง ที่ซองยาเม็ดจะมีชื่อผู้ป่วยติดอยู่ แต่ที่ซองยาฉีดจะไม่มีชื่อของผู้ป่วย
มีแต่เขียนหมายเลขเตียงกำกับไว้ จากการเปิดช่องเก็บยาพบว่ามีซองยาของผู้ป่วยที่กลับบ้านไปแล้วมาอยู่ในช่องของผู้ป่วยที่ยังนอนอยู่ใน
รพ.
พยาบาลจะจัดยาให้แก่ผู้ป่วยตามการ์ดยาโดยจัดเตรียมในช่วงที่ไม่มีงานยุ่งมาก เมื่อจัดเสร็จจะเอาผ้าคลุมไว้
ในการเตรียมยาฉีดบางครั้งจะวางกระบอกฉีดยาที่เตรียมเสร็จแล้วไว้บนการ์ดยา ถ้ามีการฉีดยาเพียง 1-2 ชนิด จะใช้วิธีจำเอาว่ากระบอกไหนเป็นยาอะไร พยาบาลอีกคนหนึ่งซึ่งไม่ได้เป็นผู้แจกยาจะช่วยลงนามในใบบันทึกการให้ยาเมื่อมีเวลาว่างเพื่อให้งานเสร็จได้รวดเร็ว บางครั้งมีการลงนามก่อนที่จะให้ยาแก่ผู้ป่วย
ในการให้ยาแก่ผู้ป่วย
ถ้าเป็นผู้ป่วยที่นอน รพ.มานานจนจำได้ พยาบาลจะไม่ถามอะไร
แต่มอบยาให้ผู้ป่วยเลย
ถ้าเป็นผู้ป่วยที่เพิ่งมานอน รพ. พยาบาลจะดูที่การ์ดยาและถามผู้ป่วยว่า
“ชื่อสมชายใช่ไหมค่ะ” ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัดจะไม่มีการติดป้ายข้อมือ
ผู้ป่วยไม่ได้รับการอธิบายว่ายาที่ให้ไปนั้นแต่ละตัวเป็นยาอะไร
มีวัตถุประสงค์อะไร
มีบ้างครั้งที่ผู้ป่วยทักท้วงว่ายาที่ให้ในวันนี้แตกต่างจากวันที่แล้ว แต่ส่วนมากจะไม่มีการทักท้วงอะไรเพราะแพทย์สั่งเปลี่ยนยาเป็นประจำเกือบทุกวันอยู่แล้วมีข้อตกลงในการให้ยา stat dose ว่าจะต้องให้ยาใน 30 นาที แต่ในทางปฏิบัติยังไม่สามารถได้รับยาจากห้องยาได้รวดเร็ว บางหอผู้ป่วยแก้ปัญหาโดยการแอบเก็บยาที่เหลือไว้ นอกจากนั้นยังไม่ชัดเจนว่าแนวทางในการปรับ dose หรือระยะเวลาในการให้ยาหากแพทย์สั่ง stat คู่กับยาต่อเนื่อง ว่าต้องทำอย่างไร
เมื่อถามถึงระบบการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา
ได้รับคำตอบว่ามีการจัดวางระบบไว้เรียบร้อยแล้ว
ที่หอผู้ป่วยอายุรกรรม ตัวเลขข้อมูลความคลาดเคลื่อนมีน้อยมาก เพียง 1-2
รายต่อเดือน ส่วนมากเป็นเรื่องของการผิดเวลา
หรือลืมให้เนื่องจากผู้ป่วยไม่อยู่ที่เตียง
ที่หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม มีความผิดพลาดเรื่องขนาดยาทำให้เด็กได้รับยา sedative
เกินขนาด ไม่ทราบว่ายาประเภทอื่นๆ
มีการให้ผิดขนาดมากน้อยเพียงใด
ข้อมูลนี้แต่ละหอผู้ป่วยยังเก็บเป็นเครื่องชี้วัดของตนเอง
ไม่มีการวบรวมเป็นของ รพ. ไม่มีการเปรียบเทียบระหว่างหอผู้ป่วย
เภสัชกรไม่ได้รับรู้ข้อมูลเหล่านี้
บางครั้งแพทย์สั่งยา Aspent
ให้ผู้ป่วยกิน
ผู้ป่วยบางรายที่ต้องให้อาหารทางสายยาง พยาบาลก็จะบดยาทุกอย่างรวม feed
ให้แก่ผู้ป่วยทางสายยาง
โดยไม่ได้ตระหนักถึงผลจะเกิดขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Aspent ซึ่งเป็น ASA ซึ่งเคลือบผิวไว้เพื่อป้องกันการระคายต่อกระเพาะอาหาร
จากการพูดคุยกับผู้ป่วยซึ่งเข้าๆ ออกๆ รพ.เป็นประจำ
ได้รับข้อมูลว่าที่บ้านของผู้ป่วยมียาเหลืออยู่เป็นจำนวนมาก เนื่องจากมาตรวจที่ OPD ก็ได้ยาไปชุดหนึ่ง พอเข้า รพ.ก็ได้ยาอีกชุดหนึ่ง
เหมือนกันบ้าง ต่างกันบ้าง ทำให้หยุดกินยาที่ได้จาก OPD และมากินยาที่ได้ตอนออกจาก
รพ. พอยาชุดนี้หมดค่อยไปกินยาที่ได้จาก
OPD ต่อหัวหน้าพาทำคุณภาพ
วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกสามารถวิเคราะห์ความเสี่ยงในหน่วยงาน
กำหนดแนวทางป้องกันและจัดการเมื่อเกิดปัญหา
กลุ่ม: ผู้ที่มาจากหน่วยงานเดียวกัน
เวลา: 30 นาที1. หัวหน้าอธิบายความหมายง่ายของความเสี่ยงว่า เปรียบได้กับลูกระเบิดที่รอวันระเบิด ให้สมาชิกระดมสมองเพื่อค้นหาความเสี่ยงในหน่วยงานตามแนวทางต่อไปนี้
แนวทางพิจารณา
|
ความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดขึ้น
|
ติดตามการเข้ารับบริการของผู้ป่วยในขั้นตอนต่างๆ
|
|
ติดตามการไหลเวียนของการสั่งและใช้ยา
|
|
ติดตามการไหลเวียนของการส่งตรวจ
lab
|
|
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เคยเกิดขึ้น
|
|
ปัญหาหรือความเสี่ยงที่เคยเกิดขึ้นที่
รพ.อื่น
|
|
สิทธิผู้ป่วยและการให้ข้อมูล
|
|
การบันทึกข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์
|
|
ความรู้และทักษะที่ไม่เพียงพอหรือการมอบหมายให้ทำหน้าที่เกินความสามารถ
|
|
ความเสี่ยงทางกายภาพที่สังเกตพบ
|
|
อื่นๆ
|
องค์ประกอบ
|
ตัวอย่าง มารดาหลังคลอดทิ้งลูก
|
ทรัพยากรที่จำเป็น
(คน อุปกรณ์ ข้อมูล)
ผู้เตรียมและตรวจสอบความพร้อม
|
เกณฑ์การเฝ้าระวังมารดาที่มีความเสี่ยง
(เช่น อายุน้อย, มีปัญหาครอบครัว, คนอพยพ, ไม่ฝากครรภ์)
|
วิธีการปฏิบัติงานที่รัดกุม
เพื่อป้องกันปัญหา/ความเสียหาย
|
เฝ้าระวังมารดาที่เข้าเกณฑ์, จัดให้อยู่ใกล้ counter พยาบาล, สร้างสัมพันธภาพอย่างใกล้ชิด
|
การควบคุมดูแลการปฏิบัติงาน
|
|
การใช้ข้อมูลเพื่อติดตามกำกับ
|
จำนวนมารดาที่เข้าเกณฑ์, จำนวนมารดาที่พยายามทิ้งลูก
|
การแก้ไขสถานการณ์เมื่อเกิดปัญหา
|
?
|
การบันทึกที่จำเป็น
|
ข้อมูลปัญหาทางสังคมของมารดา
และสภาพจิตใจ/การยอมรับขณะจำหน่าย
|
3. ให้กลุ่มย่อยมารวมกัน
นำเสนอและแลกเปลี่ยนผลการประชุมกลุ่มย่อย
สรุปประเด็นและวางแผนต่อเนื่อง
ให้สมาชิกร่วมกันอภิปรายว่าทำอย่างไรจึงจะสามารถทบทวนโอกาสเกิดความเสี่ยงและความรัดกุมของมาตรการป้องกันให้ครอบคลุมความเสี่ยงทั้งหมดที่ระดมสมองไว้ได้
ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำ
นำตัวอย่างความเสี่ยงในเอกสาร
RM-I-002 มาวิเคราะห์เพื่อให้เห็นความเสี่ยงที่หลากหลายยิ่งขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเสี่ยงทางคลินิก
พิจารณาแนวทางป้องกันและจัดการเมื่อเกิดปัญหาโดยเน้นการวางระบบที่ไม่สร้างภาระกับคน
ไม่ต้องพึ่งพาความจำของผู้ปฏิบัติ หาเครื่องมือหรือสิ่งอำนวยความสะดวกที่ทำให้การปฏิบัติที่ปลอดภัยเป็นเรื่องง่ายสำหรับทุกคน
จัดทำเอกสารคู่มือปฏิบัติงานเท่าที่จำเป็น
โดยจัดระบบเอกสารตามกระบวนการหลักที่เกี่ยวข้อง (ไม่ต้องแยกส่วนว่าเป็นคู่มือสำหรับเรื่องความเสี่ยง)
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น