12 กิจกรรม: กิจกรรมที่ 6 การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล

กิจกรรมที่ 6 การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล
วัตถุประสงค์

          เพื่อสร้างหลักประกันว่าผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโรงพยาบาลในระดับต่ำที่สุด

กรณีตัวอย่าง

          1. จากการเยี่ยมหอผู้ป่วยแห่งหนึ่ง พบว่ามีอุปกรณ์เครื่องมือต่างๆ วางอยู่ทั่วไปตามทางเดินและทุกจุดที่สามารถวางได้ เนื่องจากหอผู้ป่วยมีพื้นที่คับแคบ  มีการแยกถังขยะเป็นขยะติดเชื้อ ขยะทั่วไป และขยะมีพิษ โดยใช้ถุงสีแดงกับขยะติดเชื้อและขยะมีพิษ ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจว่าการกำจัดขยะติดเชื้อและขยะมีพิษทุกประเภทใช้วิธีเดียวกัน  ถังขยะติดเชื้อส่วนหนึ่งไม่มีฝาปิด  นอกจากนั้นยังมีถังสำหรับใส่ขยะติดเชื้อติดไปกับรถ treatment โดยวางไว้ที่ชั้นล่างของรถ  เมื่อจะปฏิบัติงานกับผู้ป่วยเจ้าหน้าที่มักจะใส่ถุงมือเพื่อป้องกันการติดเชื้อ  แต่เป็นที่สังเกตว่าเจ้าหน้าที่ไม่ค่อยเปลี่ยนเปลี่ยนถุงมือ เอามือที่ใส่ถุงมือนั้นจับต้องสิ่งต่างๆ ทั้งตัวผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย  มีการใช้น้ำยาแอลกอฮอล์ผสมกลีเซอรีนเพื่อใช้ทำความสะอาดมือแทนการล้างมือ โดยเปลี่ยนน้ำยาทุก 7 วัน  เจ้าหน้าที่มิได้ตระหนักว่าในวันหลังๆ จะมีแอลกอฮอล์เหลืออยู่เท่าไร  ท่านคิดว่ามีประเด็นที่เป็นความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออะไรบ้าง จะปรับปรุงอย่างไร

          2. โรงพยาบาลมีข้อจำกัดในเรื่องสถานที่กล่าวคือไม่มีห้องแยกโรค  จึงใช้วิธีแยกผู้ป่วยไปไว้ในที่อากาศถ่ายเทได้สะดวกและอยู่ท้ายลม ให้มีระยะห่างระหว่างเตียงมากกว่าปกติ  หรือถ้ามีผู้ป่วยจำนวนมากจนล้นก็จะให้ผู้ป่วย HIV ที่เป็นวัณโรคไปนอนอยู่ที่ระเบียงทางเดินซึ่งมีอากาศถ่ายเทได้ดีกว่า  ในหอผู้ป่วยเด็ก ไม่มีมาตรการที่ชัดเจนว่าถ้ามีผู้ป่วยด้วยโรคหัดเข้ามา จะมีการแยกผู้ป่วยหรือป้องกันผู้ป่วยอื่นๆ อย่างไร  บางหอผู้ป่วยที่มีห้องแยกโรค จะแขวนป้ายซึ่งเขียนเป็นภาษาอังกฤษว่าเป็น isolation ประเภทใด  และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเมื่อญาติมาเยี่ยมจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไร  ท่านคิดว่ามาตรการต่างๆ ที่ใช้อยู่เพียงพอหรือไม่ที่จะป้องกันการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ  ในสภาพที่มีความจำกัดของพื้นที่และทรัพยากร ควรจะดำเนินการอย่างไร

          3. โรงพยาบาลระบุว่าการติดเชื้อที่เป็นปัญหาสำคัญและเป็นเป้าหมายในการพัฒนาคือการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่างในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia - VAP)  โดย ICU ในแต่ละแผนก (ศัลยกรรม, อายุรกรรม, กุมารเวชกรรม) ต่างฝ่ายต่างก็กำหนดประเด็นสำคัญในการพัฒนาของตนเอง บาง ICU เน้นที่การทำให้ปราศจากเชื้อ บาง ICU เน้นที่เทคนิคการ suction และการ wean เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น  ในช่วงแรกๆ ได้มีการพบปะแลกเปลี่ยนข้อคิดเห็นกันระหว่าง ICU ต่างๆ อยู่บ้าง  ส่วนทีมงาน IC ยังรอผลการพัฒนาของทีมงานอยู่  ท่านคิดว่าทีมงาน IC ของโรงพยาบาลควรจะทำอะไรบ้างเพื่อเร่งกระบวนการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพ และใช้ข้อมูลวิชาการเป็นพื้นฐานสำหรับการเริ่มต้นพัฒนา

          4. ที่หอผู้ป่วยอายุรกรรมและมีการรับผู้ป่วยหนักซึ่งใช้เครื่องช่วยหายใจด้วย  มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อ VAP โดยนำเสนอข้อมูลเป็นอัตราการติดเชื้อต่อ 1000 วันนอน โดยในเดือนมกราคมมีอัตราการติดเชื้อ 2.3 ต่อ 1000 วัน เดือนพฤษภาคม มีการติดเชื้อ 1.9 ต่อ 1000 วัน เมื่อถามว่าเป็น 1000 วันนอนของผู้ป่วยทั้งหมด หรือ 1000 วันของการใช้เครื่องช่วยหายใจ  ได้รับคำตอบว่าเป็น 1000 วันของการใช้เครื่องช่วยหายใจ  เมื่อขอดูข้อมูลที่นำมาใช้ในการคำนวณ ปรากฎว่าในเดือนพฤษภาคม มีผู้ป่วยติดเชื้อ VAP 1 ราย  และมีจำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 84 วัน ซึ่งอัตราการติดเชื้อควรจะเป็น 11.9 ต่อ 1000 ventilator day  ท่านคิดว่าข้อมูลที่เหลือของหน่วยงานนี้มีความน่าเชื่อถือเพียงใด จะใช้ประโยชน์ได้เพียงใด ใครควรมีบทบาทในการทบทวนตรวจสอบเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องและมีการนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์อย่างเต็มที่

          5. ทีมงานศัลยกรรมดำเนินการเฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วยผ่าตัด โดยเลือกเฝ้าระวังเฉพาะ clean wound  จากผลการเฝ้าระวังพบว่าอัตราการติดเชื้ออยู่ในระดับต่ำมากประมาณ 0 - 1%  เมื่อถามว่ามีการติดเชื้อในแผลผ่าตัดไส้ติ่งบ้างหรือไม่ ได้รับคำตอบว่ามี และเป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยพอสมควร  แต่การผ่าตัดไส้ติ่งถือว่าเป็น clean contaminated wound จึงไม่ได้อยู่ในข่ายการเฝ้าระวัง  หากท่านเป็น PCT ศัลยกรรมท่านจะให้ข้อเสนอแนะในการเฝ้าระวังอย่างไรเพื่อให้ข้อมูลจากการเฝ้าระวังนั้นเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์ต่อการพัฒนาคุณภาพ มากกว่าที่จะใช้เป็นข้อมูลยืนยันว่าเรามีคุณภาพ ทั้งที่ความจริงแล้วผู้ป่วยยังประสบความทุกข์ทรมาณจากปัญหาแผลผ่าตัดติดเชื้อ  ทำอย่างไรเราจะสามารถคำนวณอัตราการติดเชื้อที่สอดคล้องกับสภาวะความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละประเภทได้

หัวหน้าพาทำคุณภาพ

วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกสามารถวิเคราะห์การติดเชื้อที่เป็นปัญหาสำคัญในหน่วยงาน กำหนดมาตรการป้องกัน และแนวทางการเฝ้าระวังที่เหมาะสม

กลุ่ม: สมาชิกทีมดูแลผู้ป่วยจากหน่วยงานและวิชาชีพต่างๆ หรือในหอผู้ป่วยเดียวกัน

เวลา: 30 นาที

กิจกรรม

          1. ให้กลุ่มวิเคราะห์สถานการณ์เกี่ยวกับการติดเชื้อโดยพิจารณาประเด็นต่อไปนี้

· การติดเชื้อที่เป็นปัญหาสำคัญในหน่วยงานมีอะไรบ้าง

· กระบวนการหรือขั้นตอนใดที่มีผลต่อการติดเชื้อแต่ละชนิดค่อนข้างมาก

· แนวทางปฏิบัติสำคัญเพื่อป้องกันการติดเชื้อในเรื่องนั้นคืออะไร 

· วิธีการส่งเสริมหรือควบคุมให้เป็นไปตามแนวทางการปฏิบัติงานที่กำหนดไว้มีอะไรบ้าง

การติดเชื้อที่เป็นปัญหาสำคัญ	ขั้นตอนที่มีผลต่อการติดเชื้อ	แนวทางปฏิบัติที่เหมาะสม
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวน	-การใส่สายสวนโดยไม่จำเป็น/นานเกินจำเป็น -การใช้สายสวนขนาดใหญ่ -เทคนิคการใส่สายสวน -การ strap สายสวน -การใช้ถุงเก็บปัสสาวะในระบบปิด และการเทปัสสาวะจากถุง -การเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ	-ไม่ใส่สายสวนโดยไม่จำเป็น -เอาสายสวนออกให้เร็วที่สุด -ใช้สายสวนขนาดเล็ก -ใช้เทคนิค sterile ในการใส่ -strap สายให้ดี -ใช้ถุงระบบปิด ไม่ให้ปัสสาวะค้างหรือย้อนกลับ -เทปัสสาวะอย่างถูกเทคนิค sterile และ cross contamination ระหว่างเตียง -ให้ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนคานอนอยู่เตียงห่างกัน -เก็บปัสสาวะโดยใช้ syringe ดูด ไม่ปลดข้อต่อ

          2. ให้กลุ่มพิจารณาว่าจะเฝ้าระวังการติดเชื้อในข้อ 1 อย่างไร  จึงจะได้ตัวเลขที่น่าเชื่อถือ  เช่น จะใช้แหล่งข้อมูลอะไรมากำหนดคำจำกัดความของการติดเชื้อ (ดังตัวอย่างข้างล่างระหว่าง CDC definition ในคอลัมน์ซ้าย กับ APIC definition for Home Health Care ในคอลัมน์ขวา) ผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวังคือใคร ใครจะเป็นผู้เก็บข้อมูล ใครจะเป็นผู้วินิจฉัยการติดเชื้อ ข้อมูลสำคัญที่ต้องเก็บมีอะไรบ้าง จะใช้อะไรเป็นตัวตั้ง และตัวหาร ในการคำนวณอัตราการติดเชื้อ  และกำหนดแบบบันทึกในการเก็บข้อมูล

ตัวอย่าง – Catheter associated UTI

Diagnosis UTI (CDC Def) ¨ >= 1 from A + B (SUTI) ¨ >= 2 from A + >= 1 from C (SUTI) ¨ B without A is asymptomatic bacteriuria (ASB)	Diagnosis UTI (APIC Def for HHC) ¨ >= 3 from A ¨ >= 2 from A + >= 1 from B
A ¡ Fever (>38o C) ¡ Urgency ¡ Frequency ¡ Dysuria ¡ Suprapublic tenderness	A ¡ Fever (>38o C) OR chills ¡ Flank pain OR suprapubic pain OR tenderness OR frequency OR urgency ¡ Worsening of mental status/ functional status ¡ Changes in urine character (eg, new bloody urine, foul odor, increased sediment)
B ¡  Positive urine culture (>= 105 microorganism/ml of urine AND <= 2 species of microorganisms	B ¡ UA with pyuria (urine specimen with >= 10 wbc/mm3 or >= 3 wbc/HPF of unspun urine) AND positive nitrite and/or positive leukocyte esterase ¡  Presence of organisms by culture >= 105  cfu/mL of urine AND <= 2 different uropathogens
C ¡ Positive dipstick for leukocyte esterase and/or nitrate ¡ Pyuria ( >=10 wbc/mm3 or >=3 wbc/HPF of unspun urine) ¡ Organisms seen on Gram stain of unspun urine ¡ >= 2 urine cultures with repeated isolation of the same uropathogen (gram-negative bacteria or S. saprophyticus) with >=102 colonies/ml in nonvoided specimens ¡ >=105 colonies/ml of a single uropathogen (gram-negative bacteria or S. saprophyticus) in a patient being treated with an effective antimicrobial agent for a urinary tract infection ¡ Physician diagnosis of a urinary tract infection ¡ Physician institutes appropriate therapy for a urinary tract infection

                               

กลุ่มเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวัง	ผู้ป่วยทุกรายที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา
ผู้เก็บข้อมูล	พยาบาลหัวหน้าเวร, ICWN
ผู้วินิจฉัยการติดเชื้อ	ICWN โดยปรึกษากับแพทย์ IC
ตัวตั้ง	จำนวนผู้ป่วยที่ใส่สายสวนคาซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
ตัวหาร	จำนวนวันที่มีการใส่สายสวนคาทั้งหมดในเดือนนั้น

           ให้สมาชิกร่วมกันอภิปรายว่าทำอย่างไรจึงจะสามารถเฝ้าระวังการติดเชื้อที่เป็นปัญหาสำคัญได้  จะใช้วิธีเฝ้าระวังไปข้างหน้าหรือทบทวนเวชระเบียนหลังจากผู้ป่วยจำหน่าย  จะขยายการเฝ้าระวังให้ครอบคลุมช่วงเวลาที่ผู้ป่วยกลับบ้านไปแล้วอย่างไร (เช่น ผู้ป่วยหลังคลอด)  จะพัฒนาเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบให้มีความรู้และทักษะได้อย่างไร

ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำ

1) ป้องกันเจ้าหน้าที่

          ให้พิจารณาข้อแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อในเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งระหว่างการปฏิบัติงาน  พิจารณาวางระบบงานเพื่อเป็นหลักประกันว่าเจ้าหน้าที่จะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม  อาจจะใช้ gap analysis มาเป็นแนวทางในการพิจารณาและวางแผนก็ได้

2) จัดระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล

          การเฝ้าระวัง คือ “วิธีการที่เป็นระบบในการเก็บ จัดระบบ วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับโรคหรือเหตุการณ์ รวมทั้งการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารเพื่อให้ผู้เกี่ยวข้องนำไปปรับปรุงผลลัพธ์”

          การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีเป้าหมายเพื่อ 1) ทราบระดับของการติดเชื้อที่เป็นอยู่  2) สร้างความตระหนักในเจ้าหน้าที่ 3) ลดอัตราการติดเชื้อให้ต่ำลง 4) ประเมินมาตรการป้องกันที่ใช้อยู่

          การเฝ้าระวังทั้งโรงพยาบาล (hospital-wide surveillance) มีข้อดีที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งของการติดเชื้อและหอผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออย่างครบถ้วน สามารถค้นพบการระบาดได้ง่าย  แต่มีข้อด้อยที่ต้องใช้เวลามาก ต้องการเจ้าหน้าที่มาก ไม่สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงได้ แปลผลข้อมูลยาก และไม่มีจุดเน้นในการทำงาน

          ในปัจจุบันจึงแนะนำให้ทำการเฝ้าระวังแบบมุ่งเป้า (targeted surveillance) ซึ่งมีข้อดีคือ เน้นผลลัพธ์หรือกระบวนการที่เฉพาะเจาะจง ใช้ทรัพยากรสัมพันธ์กับความเสี่ยง ให้ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการต่างๆ และคุ้มค่ามากกว่า แม้จะมีข้อด้อยในแง่ที่ว่า อาจจะไม่พบปัญหา อาจจะไม่สามารถนำความเสี่ยง/มาตรการป้องกันไปใช้กับประชากรกลุ่มอื่นได้

2.1) กำหนดการติดเชื้อและกระบวนการที่จะเฝ้าระวัง

          โรงพยาบาลควรเลือกการติดเชื้อซึ่งมีอัตราการเกิดสูง มีผลกระทบรุนแรง มีค่าใช้จ่ายสูง มีศักยภาพในการเฝ้าระวังและลดอัตราการติดเชื้อ มาทำการเฝ้าระวัง

          ตัวอย่างการติดเชื้อที่ควรเฝ้าระวังในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่างในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ Ventilator Associated Pneumonia (VAP), การติดเชื้อแผลผ่าตัด หรือ Surgical Site Infection (SSI), การติดเชื้อเนื่องจากสายให้สารน้ำทางหลอดเลือด หรือ IV Catheter-related Infection (CRI), การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากใส่สายสวน Catheter-Assocated UTI (CAUTI)

          ตัวอย่างการติดเชื้อที่ควรเฝ้าระวังในโรงพยาบาลชุมชน เช่น การติดเชื้อเนื่องจากสายให้สารน้ำทางหลอดเลือด (CRI), การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากใส่สายสวน (CAUTI), การติดเชื้อแผลผ่าตัด (SSI) ถ้ามีการทำผ่าตัด, การติดเชื้อหลังการคลอด, การติดเชื้อบาดแผลที่เย็บซ่อม

          ในการติดเชื้อแต่ละอย่างนั้นควรวิเคราะห์ด้วยว่ากระบวนการหรือขั้นตอนใดที่มีผลต่อการติดเชื้อ และเฝ้าระวังการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ด้วย เช่น กระบวนการที่มีผลต่อการลดอัตราการติดเชื้อของแผลผ่าตัดได้แก่ การทำความสะอาดผิวหนัง, การขจัดขน, ระยะเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพ

2.2) เก็บข้อมูล

          ควรกำหนดคำจำกัดความในการเฝ้าระวังโดยใช้คำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานและใช้เหมือนกันทั้งโรงพยาบาล  รวมทั้งกำหนดองค์ประกอบของข้อมูลที่ต้องจัดเก็บ

          ความถูกต้องของข้อมูลขึ้นกับ วิธีการค้นหาผู้ป่วยที่ครอบคลุม การเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ เจ้าหน้าที่ที่ได้รับการฝึกอบรม

          ในการค้นหาผู้ป่วยติดเชื้อนั้น ควรใช้วิธีที่มีความไวร่วมกัน ได้แก่ การทบทวนเวชระเบียนย้อนหลัง, การทบทวนผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านจุลชีพ และ การมีผู้ประสานงานในหอผู้ป่วยช่วยเฝ้าระวัง

2.3) วิเคราะห์ข้อมูล

          ควรมีการวิเคราะห์อัตราการติดเชื้อเป็นประจำ ทั้งในระดับโรงพยาบาลและระดับหอผู้ป่วย โดยวิเคราะห์ทุกเดือนถ้าเป็นไปได้  ตัวอย่างการวิเคราะห์ เช่น

·    อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัดตามรายหัตถการ (ร้อยละ)

·    อัตราการติดเชื้อจากการใช้อุปกรณ์ (ต่อ 1000 วันของการใช้อุปกรณ์)

·    อัตราการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ (ร้อยละ)

          ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องวิเคราะห์เปรียบเทียบตามกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงคล้ายกัน

2.4) ใช้ข้อมูลเพื่อปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย

          การเฝ้าระวังควรนำไปสู่การทบทวนมาตรการป้องกันการติดเชื้อที่ใช้อยู่ และส่งเสริมให้มีการนำข้อแนะนำต่างๆ ที่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุน มาสู่การปฏิบัติอย่างครบถ้วน

ข้อแนะนำเพื่อการป้องกันการติดเชื้อในเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการสุขภาพ[1]

ก. องค์ประกอบของระบบการควบคุมการติดเชื้อในเจ้าหน้าที่

1. การวางแผนและการบริหาร โดยการประสานงานระหว่างผู้เกี่ยวข้อง รวมทั้งการกำหนดนโยบายที่ชัดเจนในการรายงานโรคติดต่อที่ต้องหยุดพักงาน

2. การทำประวัติและตรวจสุขภาพก่อนเริ่มทำงานและติดตามเมื่อจำเป็น

3. การให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ในเรื่อง

· ความสำคัญของการล้างมือและวิธีการล้างมือ

· การปฏิบัติตามหลัก Standard Precaution และ Isolation Precaution

· การรายงานอาการเจ็บป่วยบางอย่าง ได้แก่ ไข้ออกผื่น ดีซ่าน ไอมากกว่า 2 สัปดาห์  อุจจาระร่วง ไข้มากกว่า 2 วัน

· การตรวจคัดกรองและการได้รับภูมิคุ้มกันที่จำเป็น

4. จัดให้มีระบบการดูแลเมื่อเกิดการเจ็บป่วยหรือสัมผัสโรค ได้แก่ การมีประวัติการตรวจคัดกรองหรือการได้รับภูมิคุ้มกัน, การจัดระบบรายงานเมื่อเกิดการเจ็บป่วยหรือมีการสัมผัสโรค, การมีระบบให้คำปรึกษา, การป้องกันหลังสัมผัสโรค

5. การจัดเก็บบันทึกประวัติการเจ็บป่วย/การสัมผัสโรค และการรักษาความลับของข้อมูลรายบุคคล

ข. การป้องกันเจ้าหน้าที่จากผู้ป่วยที่ติดเชื้อ

ข้อแนะนำทั่วไป

1. ให้ปฏิบัติตามหลัก Isolation Precaution

2. ให้ hepatitis B vaccine แก่เจ้าหน้าที่ที่มีโอกาสสัมผัสกับเลือด สารคัดหลั่งของผู้ป่วย ของมีคม (รวมทั้งผู้ที่มีโอกาสสัมผัสโดยไม่รู้ตัว เช่น พนักงานทำความสะอาด) โดยไม่จำเป็นต้องตรวจระดับภูมิคุ้มกันในเลือดก่อนให้  แต่ให้ตรวจระดับภูมิคุ้มกันหลังจากได้รับวัคซีนครบแล้วเพื่อให้วัคซีนซ้ำในกลุ่มที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

การจัดการเมื่อมีการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งระหว่างการทำงาน[2]

1. ให้การดูแลตำแหน่งที่มีการสัมผัสด้วยการล้างแผลและผิวหนังด้วยสบู่และน้ำ, flush เยื่อบุด้วยน้ำ  ไม่มีข้อห้ามในการใช้ antiseptic แต่ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ antiseptic หรือการ squeeze แผลจะได้ประโยชน์, ไม่แนะนำให้ฉีด antiseptic หรือ disinfectant เข้าไปในแผล

2. ควรจัดทำบันทึกการสัมผัสโรคเนื่องจากการทำงาน (occupational exposure report) เก็บไว้ในเวชระเบียนประจำตัวของเจ้าหน้าที่ซึ่งเก็บรักษาเป็นความลับ โดยมีข้อมูลวันเวลาที่สัมผัส รายละเอียดของหัตถการที่มีการกระทำ รวมทั้งรายละเอียดในการประเมินและการดูแลข้างล่างนี้

3. พิจารณาความเสี่ยงของการสัมผัส

· ลักษณะของเลือดและสารคัดหลั่ง และปริมาณที่สัมผัส

· ลักษณะความรุนแรงของการสัมผัส (กรณีถูกแทง/ตำ: ความลึกของแผล สารถูกฉีดเข้าไปในผิวหนังหรือไม่, กรณีผิวหนัง/เยื่อบุ: ปริมาณของสารที่สัมผัส สภาพของผิวหนัง)

4. ประเมินแหล่งของเลือดและสารคัดหลั่งที่สัมผัส

· ประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อของผู้ป่วยจากข้อมูลที่มีอยู่

· ตรวจเลือดของผู้ป่วยเพื่อหา HBsAg, (anti-HCV?), and HIV antibody โดยใช้ rapid testing, ถ้ามีการติดเชื้อ HIV อยู่ในขั้นใด ได้รับยารักษาหรือไม่ มีระดับ viral load เท่าไร

· ประเมินความเสี่ยงต่อการสัมผัส HBV, (HCV?), HIV ในกรณีที่ไม่ทราบแหล่งของเลือดหรือสารคัดหลั่ง

5. ประเมินผู้ที่สัมผัส

· ประเมินระดับภูมิคุ้มกันสำหรับ HBV (จากประวัติการให้ภูมิคุ้มกันและระดับภูมิคุ้มกัน)

6. ให้ Postexposure Prophylaxis (PEP) ตามระดับความเสี่ยงที่ประเมินได้

· สำหรับ HBV ให้ดูตารางที่ 1

· สำหรับ HCV ไม่ต้องให้ PEP

· สำหรับ HIV ให้ดูตารางที่ 2 และ 3 โดยเริ่ม PEP ให้เร็วที่สุดภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังสัมผัส ควรตรวจสภาวะการตั้งครรภ์ในเจ้าหน้าที่สตรีด้วย  ควรให้ PEP ต่อเนื่องกัน 4 สัปดาห์ถ้าสามารถทนได้

7. ติดตามตรวจชันสูตรและให้คำปรึกษา

· แนะนำให้ผู้สัมผัสปรึกษาแพทย์หากมีอาการเจ็บป่วยเฉียบพลันขึ้นระหว่างการติดตาม

· การสัมผัส HBV ให้ตรวจระดับ anti-HBs หลังจากให้วัคซีน dose สุดท้ายแล้ว 1-2 เดือน

· (การสัมผัส HCV ให้ตรวจระดับ anti-HCV เป็น baseline และเมื่อครบ 6 เดือน?)

· การสัมผัส HIV ให้ตรวจ HIV-antibody

· ตรวจทันทีเป็น baseline

· ตรวจติดตามเมื่อครบ 6 สัปดาห์, 3 เดือน และ 6 เดือน หลังสัมผัส

· ตรวจเมื่อมีอาการเจ็บป่วยซึ่งเข้าได้ได้กับ acute retroviral syndrome

· แนะนำให้ผู้สัมผัสป้องกันการแพร่เชื้อให้กับผู้อื่นระหว่างการติดตาม

· ประเมินผู้สัมผัสที่ได้รับ PEP ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากสัมผัส และติดตามภาวะข้างเคียงของยาเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์

 TABLE 1. Recommended postexposure prophylaxis for exposure to hepatitis B virus

Vaccination and antibody response status of exposed workers*	Treatment
	Source HBsAg positive	Source HBsAg negative	Source unknown or not  available for testing
Unvaccinated	HBIG x 1 and initiate HB vaccine series	Initiate HB vaccine series	Initiate HB vaccine series
Previously vaccinated
Known responder	No treatment	No treatment	No treatment
Known nonresponder	HBIG x 1 and initiate revaccination or HBIG x 2	No treatment	If known high risk  source, treat as  if source were HbsAg positive
Antibody response unknown	Test exposed person for anti-HBs 1. If adequate, no treatment is necessary 2. If inadequate,  administer HBIG x 1 and vaccine booster	No treatment	Test exposed person for anti-HBs 1. If adequate, ถ no treatment is necessary 2. If inadequate, administer vaccine booster and  recheck titer in 1–2 months

 * Persons who have previously been infected with HBV are immune to reinfection and do not

require postexposure prophylaxis.

HBsAg = Hepatitis B surface antigen.

HIIG = Hepatitis B immune globulin; dose is 0.06 mL/kg intramuscularly.

HB vaccine = Hepatitis B vaccine.

anti-HBs = Antibody to HBsAg.

A responder is a person with adequate levels of serum antibody to HBsAg (i.e., anti-HBs >10 mIU/mL).

A nonresponder is a person with inadequate response to vaccination (i.e., serum anti-HBs < 10 mIU/mL).

The option of giving one dose of HBIG and reinitiating the vaccine series is preferred for nonresponders who have not completed a second 3-dose vaccine series. For persons who previously completed a second vaccine series but failed to respond, two doses of HBIG are preferred.

 TABLE 2. Recommended HIV postexposure prophylaxis for percutaneous injuries

	Infection status of source
Exposure type	HIV- Positive Class 1*	HIV- Positive Class 2*	Source of unknown HIV status	Unknown source	HIV- Negative
Less severe	Recommend basic 2- drug PEP	Recommend expanded 3- drug PEP	Generally, no PEP warranted; however, consider basic2- drug PEP** for source with risk factors	Generally, no PEP warranted; however, consider basic2- drug PEP** in settings where exposure to HIV-infected persons is likely	No PEP warranted
More severe	Recommend expanded 3- drug PEP

* HIV- Positive, Class 1 — asymptomatic HIV infection or known low viral load (e. g., <1,500 RNA copies/ mL). HIV- Positive, Class 2 —symptomatic HIV infection, AIDS, acute seroconversion, or known high viral load. If drug resistance is a concern, obtain expert consultation. Initiation of postexposure prophylaxis (PEP) should not be delayed pending expert consultation, and, because expert consultation alone cannot substitute for face- to- face counseling, resources should be available to provide immediate evaluation and follow- up care for all exposures.

** The designation “consider PEP” indicates that PEP is optional and should be based on an individualized decision between the exposed person and the treating clinician.

If PEP is offered and taken and the source is later determined to be HIV- negative, PEP should be discontinued.

Source of unknown HIV status (e. g., deceased source person with no samples available for HIV testing).

Unknown source (e. g., a needle from a sharps disposal container).

Less severe (e. g., solid needle and superficial injury).

More severe (e. g., needle, deep puncture, visible blood on device, or needle used in patient’s artery or vein).

TABLE 3. Recommended HIV postexposure prophylaxis for mucous membrane exposures and nonintact skin* exposures

	Infection status of source
Exposure type	HIV- Positive Class 1*	HIV- Positive Class 2*	Source of unknown HIV status	Unknown source	HIV- Negative
Small volume	Recommend basic 2- drug PEP	Recommend basic 2- drug PEP	Generally, no PEP warranted; however, consider basic2- drug PEP** for source with risk factors	Generally, no PEP warranted; however, consider basic2- drug PEP** in settings where exposure to HIV-infected persons is likely	No PEP warranted
Large volume	Recommend expanded 3- drug PEP	Recommend expanded 3- drug PEP

Small volume (i. e., a few drops).

Large volume (i. e., major blood splash).

[1] Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention: Draft Guideline for Infection Control in Health Care Personnel, 1997

[2] Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR June 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11