12 กิจกรรม:กิจกรรมที่ 10 การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ

กิจกรรมที่ 10 การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ

วัตถุประสงค์

          เพื่อเป็นหลักประกันว่าจะมีการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ บนพื้นฐานของข้อมูลวิชาการที่ทันสมัย น่าเชื่อถือ

แนวคิด

          การทำ CPG และ peer review ที่เป็นรูปแบบปกตินั้นยังไม่สามารถส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้มากเท่าที่ควร  เครื่องมือง่ายๆ ที่ควรนำมาใช้ประโยชน์ได้แก่ Gap Analysis ซึ่งใช้การวิเคราะห์ความแตกต่างระหว่างข้อแนะนำซึ่งเป็นความรู้ทางวิชาการ กับสิ่งที่เป็นจริงอยู่ในปัจจุบัน  เมื่อพบว่ามีความแตกต่าง เราสามารถกำหนดเป้าหมายของเราได้ว่าสิ่งที่ต้องการให้เป็นในสถานการณ์ของเราเป็นอย่างไร และวางแผนดำเนินการเพื่อให้เกิดขึ้น

          การใช้ Gap Analysis เท่ากับเป็นการผนวกกิจกรรม 3 เรื่องเข้าไว้ในคราวเดียวกัน คือ

1)      ทบทวนสิ่งที่เราปฏิบัติอยู่ (peer review)  โดยทบทวนเป็นภาพรวม ไม่ระบุชัดเจนว่าเป็นผู้ป่วยรายไหน ใครเป็นผู้รับผิดชอบ  ทำให้ลดแรงต่อต้านลงไปได้ระดับหนึ่ง

2)      พิจารณาความรู้ทางวิชาการที่ทันสมัย (scientific evidence) ว่าควรนำไปใช้ในระดับใด  ไม่จำเป็นต้องถกเถียงกันว่าจะเขียน CPG ว่าอย่างไร  ไม่ต้องห่วงว่าทางแพทยสภาหรือราชวิทยาลัยจะไม่เห็นด้วย ไม่ต้องห่วงว่าจะถูกเอาไปเป็นข้อมูลเพื่อการฟ้องร้อง 

3)      เป็นการทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ (clinical CQI) เปลี่ยนจากสิ่งที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ไปสู่สิ่งที่ต้องการให้เป็น

นอกจากการผนวกกิจกรรมทั้ง 3 เรื่องเข้าด้วยกันแล้ว สิ่งที่ทีมควรได้ประโยชน์จาก gap analysis คือการพัฒนาได้ทีละมากๆ เรื่อง  ไม่ต้องกังวลกับการหาข้อสรุปที่ทุกคนยอมรับ เพราะสิ่งที่ต้องการให้เป็นอาจจะเป็นเพียง “พยายามลดการใช้ยาต้านจุลชีพใน URI”  ไม่ต้องกังวลว่าจะทำ CPGs ออกมาในรูปแบบใด

กรณีตัวอย่าง

มีข้อมูลระบุว่าการใช้ยา NSAID ในผู้ป่วย osteoathritis (OA) นั้นได้ผลไม่แตกต่างจาก paracetamol แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า  แพทย์ที่รับผิดชอบโรคกระดูกและข้อได้ตกลงร่วมกันว่าจะพยายามลดการใช้ NSAID ในผู้ป่วย OA

ตัวอย่าง Gap Analysis สำหรับโรค Osteoarthritis

ข้อแนะนำ/ข้อมูลวิชาการ	สิ่งที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน	สิ่งที่ต้องการให้เป็น	แผนดำเนินการ
Paracetamol ให้ผลเท่ากับ NSAID ในการบำบัดอาการปวดของ OA  แต่มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า	มีการใช้ NSAID ควบคู่กับ Paracetamol เป็นส่วนใหญ่	ลดการใช้ NSAID ในผู้ป่วย OA	-ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย -ทดลองงดใช้ NSAID ในผู้ป่วยใหม่และกลุ่มที่สมัครใจ -มีใบเตือนใจแพทย์

หัวหน้าพาทบทวนคุณภาพ

วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกส ามารถนำ gap analysis มาวิเคราะห์ช่องว่างในการใช้ความรู้ทางวิชาการ และนำไปสู่การปรับปรุงระบบการดูแลผู้ป่วย

กลุ่ม: สมาชิกทีมดูแลผู้ป่วยจากหน่วยงานและวิชาชีพต่างๆ หรือในหอผู้ป่วยเดียวกัน  

เวลา: 45 นาที  2 ครั้ง

กิจกรรมที่ 1

          การทบทวนการความรู้ทางวิชาการอาจจะเริ่มด้วยตัวความรู้ที่พบ หรืออาจจะวิเคราะห์จากโรคที่มีความสำคัญตามขั้นตอนต่อไปนี้ 1) วิเคราะห์โรคสำคัญ, 2) วิเคราะห์ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ, 3) วิเคราะห์เครื่องชี้วัดสำคัญ, 4) วิเคราะห์โอกาสพัฒนาจากแนวคิดการดูแลแบบองค์รวม/ทีมสหสาขาวิชาชีพ, จากเครื่องชี้วัด, จาก gap analysis กับข้อมูลวิชาการ, จากการทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

 1. วิเคราะห์โรคสำคัญ  ใช้เกณฑ์อะไรก็ได้ที่ทีมเห็นสมควร อาจจะเป็นโรคที่พบบ่อย โรคที่มีความเสี่ยงสูง โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง โรคที่ผลลัพธ์ของการดูแลยังไม่ดี โรคที่ต้องการทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามาร่วมมากขึ้น โรคที่ต้องดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย

      2. วิเคราะห์ประเด็นสำคัญหรือความเสี่ยงสำคัญในแต่ละโรคย่อมแตกต่างกันออกไป  อาจจะทบทวนอย่างง่ายๆ เช่น ไข้เลือดออกก็นึกถึง shock, ไส้ติ่งอักเสบก็นึกถึงการวินิจฉับที่ไม่ถูกต้อง ทำให้ผ่าตัดช้าและมีโอกาสเกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัด, acute MI ก็นึกถึงการให้ยาละลายลิ่มเลือดให้เร็วที่สุด การดูแลให้พ้นภาวะวิกฤต, คลอดก็นึกถึงการตกเลือดหลังคลอด, ทารกแรกเกิดก็นึกถึง hyperbilirubinemia, ทารกคลอดก่อนกำหนดก็นึกถึง ROP, ผู้ป่วยที่ผ่าตัดสมองก็นึกถึงการฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัดซึ่งต้องใช้เวลานาน เป็นต้น

          นอกจากนั้น อาจจะทดลองใช้มิติคุณภาพเพื่อมาตรวจสอบว่าประเด็นสำคัญที่คิดไว้นั้น ยังมีอะไรที่น่าจะเพิ่มเติมได้อีก มิติคุณภาพที่ควรนำมาพิจารณาได้แก่ accessibility & timeliness, appropriateness, acceptability, competency, effectiveness, efficiency, holistic & continuity, safety เป็นต้น

          3. วิเคราะห์เครื่องชี้วัดสำคัญ จะได้มาจากประเด็นสำคัญหรือความเสี่ยงสำคัญ เช่น อัตรา shock ในผู้ป่วยไข้เลือดออก, ระยะเวลาตั้งแต่แรกรับจนผ่าตัดผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ, ระยะเวลาตั้งแต่มีอาการจนได้รับยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วย acute MI, อัตราการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด และจำนวนเลือดที่ใช้ เป็นต้น

          การวิเคราะห์เครื่องชี้วัดไม่ควรทำให้เป็นภาระมากเกินไป  ถ้าเป็นไปได้พยายามเลือกเครื่องชี้วัดที่มีข้อมูลบันทึกอยู่แล้ว และเก็บข้อมูล retrospective สักจำนวนหนึ่ง  หากสามารถสร้าง control chart ติดตามเป็นระยะได้ยิ่งดี  แต่ก็ไม่จำเป็นที่จะต้องเก็บข้อมูลในผู้ป่วยทุกราย หรือมีการติดตามทุกเดือน

          4. วิเคราะห์โอกาสพัฒนา ควรใช้วิธีการมองหลายๆ วิธีร่วมกัน เพื่อให้สามารถทำในสิ่งที่ควรทำได้อย่างครบถ้วน และไม่เสียเวลาในสิ่งที่ไม่จำเป็น

1.1   จากแนวคิดแบบองค์รวม/ทีมสหสาขาวิชาชีพ การมองด้วยมุมมองนี้จะทำให้ทุกสาขาวิชาชีพมีโอกาสเข้ามาร่วมมือกัน เช่น แต่ละวิชาชีพอาจจะถามตัวเองว่า เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ผลดียิ่งขึ้น วิชาชีพของตนจะทำอะไรได้มากกว่าที่เป็นอยู่  หรืออาจจะถามว่าหากจะดูแลผู้ป่วยทั้งร่างกาย จิตใจ ครอบคลุมไปถึงครอบครัวแล้ว เราจะต้องทำอะไรเพิ่มขึ้น

1.2   จากเครื่องชี้วัด ทีมจะต้องพิจารณาว่าเครื่องชี้วัดที่เป็นอยู่นั้น อยู่ในระดับที่ยอมรับได้หรือไม่ มีโอกาสจะทำให้ดีขึ้นได้หรือไม่  ถ้าเห็นว่ายอมรับไม่ได้ หรือยอมรับได้แต่มีโอกาสทำให้ดีขึ้น  ทีมก็พิจารณาต่อว่าจะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร

1.3   จากการทำ gap analysis ด้วยประเด็นสำคัญที่วิเคราะห์ไว้ในข้อ 2 ควรพยายามหาข้อมูลวิชาการจากแหล่งต่างๆ มาเปรียบเทียบกับสิ่งที่ทีมงานปฏิบัติอยู่ว่าสอดคล้องหรือแตกต่างกัน  หากแตกต่างกันสมควรมีการปรับปรุงหรือไม่  ถ้าปรับปรุงจะคาดหวังความเป็นไปได้สักเพียงใด

1.4   ในแต่ละโรคควรทบทวนว่าเคยเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event)  อะไรขึ้นบ้าง หรืออาจจะนำเวชะเบียนมาทบทวนว่ามีโอกาสพัฒนาตรงจุดใดให้ดีขึ้น  โดยใช้แนวทางการวิเคราะห์ root cause คือพิจารณาสาเหตุที่เป็นปัจจัยพื้นฐานซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบงาน ที่เมื่อปรับปรุงแล้วจะช่วยป้องกันปัญหาได้ โดยอาศัยการพึ่งความจำและความตื่นตัวของบุคคลให้น้อยที่สุด

เมื่อได้โอกาสพัฒนาทั้งหมดแล้ว ทีมนำทางคลินิกควรพิจารณาจัดลำดับความสำคัญว่าเรื่องใดเป็นเรื่องสำคัญหรือเร่งด่วน  และมอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบไปดำเนินการ พร้อมทั้งจัดให้มีแนวทางการติดตามความก้าวหน้าที่เหมาะสม

          ขอให้ทีมทดลองใช้แนวทางข้างต้นวิเคราะห์หาโอกาสพัฒนาและดำเนินการพัฒนาคุณภาพทางคลินิกอย่างเป็นองค์รวม  รวมทั้งการกำหนดเครื่องชี้วัดทางคลินิกเฉพาะโรค และการกำหนดความต้องการว่าต้องการข้อมูลวิชาการอะไรมาสนับสนุน

          เมื่อได้ความต้องการที่ชัดเจนแล้ว ให้ใช้ gap analysis เป็นเครื่องมือสำหรับกำหนดเป้าหมายการพัฒนาและกำหนดแนวทางการพัฒนา

กิจกรรมที่ 2

          1. ให้สมาชิกศึกษาข้อแนะนำใน CPG การดูแลผู้ป่วยเบาหวานซึ่งจัดทำโดยโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และมหาวิทยาลัยมิชิแกน  พิจารณาในประเด็นต่อไปนี้

·       ทบทวนสิ่งที่ปฏิบัติในปัจจุบัน เพื่อตรวจสอบว่ามีความแตกต่าง (gap) จากข้อแนะนำใน CPG อย่างไร 

·       ในกรณีที่มีความแตกต่างระหว่างสิ่งที่ปฏิบัติกับข้อแนะนำใน CPG ให้ทำความเข้าใจเหตุผลของข้อแนะนำดังกล่าว

·       กำหนดสิ่งที่ต้องการให้เป็น ซึ่งมีความสามารถที่จะทำได้ (อาจจะเหมือนหรือไม่เหมือนกับข้อแนะนำใน CPG)

·       แผนปฏิบัติการเพื่อบรรลุเป้าหมาย

          2. ให้สมาชิกอภิปรายว่าแนวทางในการจัดการกับความแตกต่างและหลากหลายของข้อแนะนำใน CPG จากแหล่งที่แตกต่างกันนั้น ควรเป็นอย่างไร  และแนวทางในการเลือกแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมและเป็นไปได้กับสถานการณ์ของโรงพยาบาลนั้น ควรเป็นอย่างไร

สรุปประเด็นและวางแผนต่อเนื่อง

          ให้สมาชิกร่วมกันอภิปรายว่าโรคสำคัญที่ควรนำมาทบทวนว่าการดูแลผู้ป่วยที่ทำอยู่นั้นมีพื้นฐานทางวิชาการเพียงใดมีอะไรบ้าง  ทำอย่างไรจึงจะสามารถทบทวนสภาวะทางคลินิกดังกล่าวให้ครอบคลุมได้มากที่สุด  และเมื่อพบว่ามี gap เกิดขึ้น จะตัดสินใจอย่างไรว่าควรมีการปรับเปลี่ยนวิธีการที่ใช้อยู่เดิม  จะสนับสนุนให้เกิดการปรับเปลี่ยนได้อย่างไร