12 กิจกรรม: กิจกรรมที่ 9 การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

กิจกรรมที่ 9 การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

วัตถุประสงค์

          เพื่อให้สามารถใช้ประโยชน์จากเวชระเบียนสำหรับการสื่อสารระหว่างการดูแลผู้ป่วย และการประเมินคุณภาพของการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่

กรณีตัวอย่าง

          การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนอาจทำได้ทั้งเชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ  การทบทวนเชิงคุณภาพจะทำให้เห็นประเด็นและความจำเป็นที่ต้องพัฒนาได้ชัดเจนกว่า รวมทั้งส่งผลต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้น

          ข้อมูลต่อไปนี้เป็นสิ่งที่ได้จากการทบทวนเวชระเบียนจำนวนหนึ่ง  ขอให้พิจารณาว่ามีโอกาสเกิดขึ้นในโรงพยาบาลของท่านเพียงใด  จะตรวจพบได้อย่างไร  จะมีแนวทางในการปรับปรุงอย่างไร

          1. การประเมินผู้ป่วยที่ไม่สมบูรณ์ เช่น ก) ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ไม่มีบันทึกการประเมินปัญหาทางด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม ของผู้ป่วยและครอบครัว, ข) ผู้ป่วยที่ให้การวินิจฉัยโรคว่ามีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจโดยไม่มีการตรวจร่างกายในระบบทางเดินหายใจส่วนบน ผู้ป่วยเป็น known case Thallassemia c allergic rhinitis  มีประวัติไข้สูง เจ็บคอ มีน้ำมูกมาก หายใจไม่สะดวก  การตรวจร่างกายระบุเฉพาะ secretion with crepitus both lung และให้การวินิจฉัยว่า pneumonia  แพทย์ผู้รักษาอ่านฟิลม์เอกซเรย์ปอดว่า bilat perihilar infiltration  ในขณะที่รังสีแพทย์อ่านว่า negative finding  CBC เข้าได้กับการติดเชื้อแบคทีเรีย  ได้รับ antibiotic แล้วผู้ป่วย response ดี

          2. การวินิจฉัยโรคที่ไม่ชัดเจน เช่น ก) วินิจฉัยโรคว่า alteration of concious ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย, ข) วินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับว่า r/o acute cholecystitis แต่เมื่อจำหน่ายสรุปการวินิจฉัยว่าโรคว่า abdominal pain ตามคำวินิจฉัยทางการพยาบาล

          3. การวินิจฉัยโรคที่ไม่ถูกต้อง เช่น ก) วินิจฉัยผู้ป่วยที่งูเห่าพ่นพิษใส่ตาว่า Cobra poisoning แทนที่จะเป็น toxin conjunctivitis  การรักษาก็เป็นการรักษาธรรมดาโดยมิได้ให้ anti-venom, ข) แพทย์ให้การวินิจฉัยโรคว่าน้ำเดิน ไม่มีการเขียน VS ของแพทย์ ไม่มีการตรวจร่างกายของแพทย์  ไม่มีการเขียน progress note  ภายหลังวินิจฉัยว่า premature contraction ให้ยากลับบ้าน  ไม่มีการพิสูจน์ว่าน้ำเดินหรือไม่

          4. ไม่มีบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในเวชระเบียน เช่น มีการสั่งตรวจ US และชำระเงิน แต่ไม่มีผลการตรวจในชาร์ท, มีการสั่งตรวจ crypto antigen ไม่มีบันทึกผลในชาร์ท

          5. การสื่อสารระหว่างวิชาชีพ เช่น แพทย์ให้การวินิจฉัยแรกรับว่า UTI และต่อมาเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคเป็น septicemia จากผล hemoculture  โดยแพทย์เขียนการเปลี่ยนแปลงนี้ไว้ใน progress note แต่มิได้ระบุอย่างชัดเจนว่ามีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรค  พยาบาลยังคงเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลเป็น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะตั้งแต่ต้นจนกระทั่งจำหน่าย

          6. การรับคำสั่งแพทย์ทางโทรศัพท์  ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า ectopic pregnancy มีการรับคำสั่งแพทย์โดยเขียน รคส. ถ้า BP เปลี่ยนแปลงให้รายงาน ไม่มีแพทย์มาลงนามกำกับ  ไม่มีการลงเวลารับ order ทั้งแพทย์และพยาบาล

          7. การสื่อสารกับผู้ป่วย  ใบยินยอมการผ่าตัดระบุชื่อการผ่าตัดเป็นภาษาอังกฤษ ไม่อาจสื่อความหมายให้ผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่ลงนามได้  ไม่มีการระบุผลกระทบที่จะเกิดขึ้น

          8. ความสอดคล้องของการวินิจฉัยกับสภาวะของผู้ป่วย เช่น ก) ผู้ป่วยเป็น pneumonia แต่พยาบาลเขียนคำวินิจฉัยทางการพยาบาลว่า เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ, ข) ผู้ป่วย severe brain edema แต่พยาบาลระบุว่าปัญหาคือเสี่ยงต่อภาวะ increased intracranial pressure ซึ่งมีผลต่อการเลือกแผนการพยาบาลสำเร็จรูปซึ่งทำไว้ล่วงหน้า

          9. ความสอดคล้องของแผนการดูแลและการดูแลผู้ป่วย กับสภาวะหรือปัญหาของผู้ป่วย เช่น ก) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น HT & chest pain มีประวัติสูบบุหรี่  แต่ไม่ได้ให้ความสำคัญกับประวัติการสูบบุหรี่ ไม่ได้เน้นการส่งเสริมสุขภาพหรือการดูแลผู้ป่วยแบบ องค์รวม, ข) ผู้ป่วยหญิงมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้ายร้าวไปที่หลังอย่างเฉียบพลัน ร่วมกับอาการปัสสาวะขัดและมีอาเจียน  เคยมีประวัติผ่าตัดหลัง  ตรวจปัสสาวะพบว่ามีเม็ดเลือดแดง  วินิจฉัยแรกรับว่า LLQ pain with back pain with vomiting   plain KUB & US KUB ไม่พบสิ่งผิดปกติ  ให้การวินิจฉัยโรคเมื่อจำหน่ายว่า abdominal pain with LBP (lumbar spondylosis) ให้การรักษาแบบปวดหลัง  มิได้มีการนัดหมายผู้ป่วยมาติดตามเรื่อง KUB

          10. การเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่ายผู้ป่วยใช้สูตร METHOD ซึ่งเป็น routine สำหรับผู้ป่วยทุกราย  ไม่มีการระบุปัญหาเฉพาะของผู้ป่วยซึ่งผู้ป่วยและครอบครัวจะต้องเผชิญเมื่อกลับไปบ้าน

          11. ไม่พบต้นฉบับเวชระเบียนที่เป็นลายมือเขียน  เอกสารที่ได้รับเป็นฉบับถ่ายสำเนาและมีการตัดขอบเป็นสัญญลักษณ์ว่าไม่ใช่ต้นฉบับจริง

หัวหน้าพาทำคุณภาพ

วัตถุประสงค์: เพื่อให้สมาชิกสามารถวิเคราะห์ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยเน้นการใช้ประโยชน์จากบันทึกเวชระเบียน

กลุ่ม: สมาชิกทีมดูแลผู้ป่วยจากหน่วยงานและวิชาชีพต่างๆ หรือในหอผู้ป่วยเดียวกัน 

เวลา: 45 นาที

กิจกรรม

          1. ให้หัวหน้ามอบหมายให้คัดเลือกเวชระเบียนมาจำนวนหนึ่ง (อย่างน้อยเท่ากับจำนวนสมาชิกที่จะเข้าประชุม)  ให้สมาชิกแต่ละคนทบทวนเวชระเบียนคนละฉบับดังนี้

ก) เริ่มจากพิจารณากราฟที่บันทึก vital sign ของผู้ป่วย  ดูว่ามีช่วงเวลาใดที่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ เช่น อุณภูมิขึ้นสูง ชีพจรเร็ว ความดันลด  และค้นหาบันทึกการเปลี่ยนแปลงในช่วงเวลาดังกล่าวว่าเกิดอะไรขึ้น มีบันทึกการวิเคราะห์สาเหตุและแผนการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสมหรือไม่ 

ข) จากนั้นพิจารณาบันทึกเวชระเบียนทั้งฉบับเพื่อดูว่ามีข้อมูลเพียงพอหรือไม่ที่จะบอกว่า

·       เหตุใดจึงต้องรับผู้ป่วยรับผู้ป่วยไว้นอนโรงพยาบาล 

·       ผู้ป่วยมีสภาพอย่างไรเมื่อแรกรับ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ

·       มีข้อมูลอะไรสนับสนุนการวินิจฉัยโรคที่ให้ไว้

·       มีแผนการดูแลผู้ป่วยที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยหรือไม่

·       อะไรทำให้มีการสั่งตรวจ investigate  แต่ละครั้ง  ได้ใช้ผลการตรวจ investigate อย่างไร 

·       อะไรทำให้มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติมคำสั่งการรักษา ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนไปอย่างไร

·       ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนอะไรบ้าง  มีการบันทึกไว้ชัดเจนหรือไม่

·       มีการประเมินปัญหาที่จะเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยกลับไปบ้านหรือไม่  ถ้ามีโอกาสเกิดปัญหา ได้มีการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไร

ค) ถ้ามีการร้องเรียนว่าโรงพยาบาลไม่ใส่ใจดูแลผู้ป่วยเท่าที่ควร  บันทึกที่มีอยู่นั้นเพียงพอหรือไม่ที่จะอธิบายกับผู้ป่วยและญาติว่าโรงพยาบาลได้ให้การดูแลอย่างเหมาะสม มีคุณภาพ

          2. ให้สมาชิกแต่ละคนนำเสนอในที่ประชุมว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะตอบคำถามในข้อใด และร่วมกันพิจารณาว่าควรจะเขียนบันทึกอย่างไรที่กระชับที่สุดเพื่อตอบคำถามข้างต้น

สรุปประเด็นและวางแผนต่อเนื่อง

          ให้สมาชิกร่วมกันอภิปรายว่าการทบทวนในลักษณะนี้จะทำให้เห็นแนวทางในการพัฒนาการบันทึกเวชระเบียนได้ชัดเจนเพียงใด  ควรมีการทบทวนในลักษณะนี้บ่อยเพียงใด

ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำ

1) เป้าหมายเบื้องต้น

          การทบทวนเวชระเบียนในขั้นต้น ควรเน้นประเด็นต่อไปนี้ และพยายามปรับปรุงให้สมบูรณ์

ข้อมูลของผู้ป่วย	มีชื่อ สกุล อายุ ที่อยู่ของผู้ป่วยของผู้ป่วยในเวชระเบียนผู้ป่วยในครบถ้วน ส่วนชื่อ ที่อยู่ของผู้ติดต่ออย่างน้อยมีอยู่ใน OPD card
ประวัติความเจ็บป่วย	มีบันทึกอาการสำคัญและประวัติปัจจุบัน
การตรวจร่างกาย	มีการตรวจร่างกายทุกระบบที่คาดว่าจะเกี่ยวข้อง
ผลการปฏิบัติการ	มีบันทึกหรือรายงานผลการปฏิบัติการในเวชระเบียน
การวินิจฉัย	ใช้ข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อการวินิจฉัยโรค ไม่ได้วินิจฉัยจากอาการเพียงอย่างเดียว
แผนการดูแลรักษา	มีการระบุปัญหาของผู้ป่วยครบถ้วนและแผนการดูแลที่สอดคล้องกับปัญหา
การดำเนินโรค	มีบันทึกการดำเนินโรคเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญทุกครั้ง
การผ่าตัด (ถ้ามี)	มีบันทึกการผ่าตัดซึ่งระบุหัตถการ, การวินิจฉัยโรค, สิ่งที่พบโดยสรุป
การตัดชิ้นเนื้อ (ถ้ามี)	เมื่อมีการผ่าตัดชิ้นเนื้อออกจากร่างกาย มีการส่งชิ้นเนื้อตรวจตามที่กำหนดไว้และมีรายงานอยู่ในเวชระเบียน

2) การทบทวน

          กำหนดลักษณะ ความถี่ จำนวน เวชระเบียนที่จะมีการทบทวนอย่างสม่ำเสมอ

·        ลักษณะของเวชระเบียนที่จะมีการทบทวน ควรผสมผสานกันทั้งการกำหนดโรค และการสุ่ม

·        ความถี่ของการทบทวน ควรทำให้การทบทวนเป็นปกติประจำ เช่น แพทย์/พยาบาลแต่ละคนจะทบทวนเวชระเบียนของตนเองหรือของเพื่อนร่วมวิชาชีพคนอื่นที่ได้มาจากการสุ่มสัปดาห์ละ 3-5 ฉบับ เป็นการทบทวนโดยอิสระ เป็นการทบทวนทั้งความเหมาะสมในการดูแลผู้ป่วย และความเหมาะสมในการบันทึกข้อมูล

·        อาจฝึกอบรมให้ผู้ที่ไม่ใช่ผู้ประกอบวิชาชีพทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกตามหัวข้อที่กำหนดไว้  แต่การทบทวนในลักษณะนี้ไม่สามารถทดแทนการทบทวนโดยผู้ประกอบวิชาชีพได้

3) การบันทึก

          ควรรวบรวมสิ่งที่ได้จากการบันทึกและข้อเสนอแนะและเผยแพร่ให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบ

สิ่งที่พบจากการทบทวนเวชระเบียน	ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง